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“药品零差价”对省级公立医院的运营影响分析 摘要:2014年4月1日起,浙江省在省级公立医院中全面实施以“药品零差价”政策为切入点的公立医院综合改革。本文通过对某省级公立医院实施“药品零差价”政策前后三年的财务数据的比较,分析了此政策对医院经济运行和医生诊疗行为所产生的影响,并提出了进一步完善公立医院改革的相关建议。 下载 关键词:“药品零差价” 公立医院 运营影响 2014年4月1日起,浙江省在省级公立医院中全面实施公立医院综合改革,实施“药品零差价”政策,即所有药品(中药饮片除外)按实际进价实行零差率销售,同时调整医疗服务(手术费、治疗费、护理费、诊察费)价格,实施五环联动,即医疗、医保、医药、财政、物价同时配套改革,完善医院医疗费用结构,体现医务人员的服务价值。本文意在通过对实施“药品零差价”政策后三年的Z省级医院的财务数据与医改前的数据进行比较,分析执行此政策对医院经济运行的影响,并通过新旧价格的对比测算医疗服务价格调整对药品差价的补偿情况,提出进一步完善公立医院改革的相关建议。 一、结果与分析 (一)医疗收入稳步增长,药品收入下降,收入结构优化 实施“药品零差价”政策后,Z医院的医疗收入持续增长,2014-2016年平均增长7.87%,其中纯医疗收入三年平均增长14.33%。药品收入有一定程度的下降,三年平均减幅0.5%,特别是2015年Z医院针对药品零差价改革,对医院的药品库目录进行了重新梳理遴选,保留必要的、临床疗效确切的药品,筛减了部分辅助性药品,梳理后2015年的药品收入同比2014年减少4725.41万元,降幅达5.50%。药品占医疗收入的比例大幅度降低,2016年的药品占医疗收入的比例为36.23%,相比医改前(2013年)下降了10.06个百分点(详见表1)。 (二)门诊均次费用略有提高,检查化验项目增长明显 Z医院在实施医改政策后三年,2016年的门诊均次费用为294.46元,相比医改前2013年增加了37.17元,三年平均增长4.6%,门诊的均次费用小幅平稳增长,总体控制在较合理的水平。但从医疗项目增长明细看,未纳入改革调价的检查费、化验费增幅明显,三年平均增长12.26%及11.77%。这种“此消彼长”,说明医院在一定程度上将收入的增长点由药品转到了检查、化验等医技项目上。人均药品费2016年比改革前减少8.77元,三年平均减幅2.11%,说明“药品零差价”政策对医院门诊均次费用,特别是门诊药费的控制效果有限,但对于以药物治疗为主的门诊慢性病病人,药费支出明显下降(详见表2)。 (三)住院均次费用得到有效控制,均次药品费下降显著 Z医院在实施药品零差价的三年中,住院均次费用控制良好,2016年比2013年增加了1157.78元,三年平均增幅2.11%,住院医疗费用的增长得到有效的控制。增幅较大的诊察费、护理费、手术费和治疗费,平均增幅分别为47.38%、26.44%、13.01%、9.07%,这四项均为本次“药品零差价”调增价格的医疗项目,增长的幅度也在合理的调价增长范围。药品费每人次减少了1389.75元,平均下降了6.34%,比门诊均次费用中的药品费下降更明显(详见表3)。 通过表2和表3可以看出,不管是门诊均次费用还是住院均次费用,其中的检查费和化验费都呈增长趋势,这一现象在门诊中更加明显,“药品零差价”政策下,如何控制检查化验等医技收入,需要引起重视。 (四)门急诊人次增长总体放缓,住院人次稳定增长 Z医院在医改后三年?T急诊人次略有增长,三年平均增长1.99%。除2014年增长9.27%外,近两年均比2014年下降2.78%和2.92%。这与医改的方向和目标一致,分级诊疗及医联体的成效已经反映出来。 出院人次逐年增加,持续增长,三年平均增长6.06%。这与Z医院近几年人才引进,加强学科建设,改善就医流程,提升患者满意度等举措有关。实施“药品零差价”政策后,省级医院一床难求局面没有太大改变,即使医疗服务价格的调高,出院人次还是保持稳定的增长(详见表4)。 (五)业务收入成本率持续上升,财政补助比例偏低 2013年Z医院本年结余16861.60万元,业务收入成本率为92.47%,整体经营情况还不错,随着新医改的推进,药品零差价实施,事业单位养老金制度改革,人员费用不断提升,医院的收支结余逐年下降。2016年业务收入成本率已到96.67%,医院经营状况趋紧。财政补助占总收入比例2016年的4.08%,近三年基本支出补助基本没有增加投入,大型设备购置、基建项目等基本由医院自筹解决(详见表5)。 (六)药品差价补偿基本到位,各专科补偿率差距比较大 2014年4月“药品零差价”实施后,Z医院的药品差价补偿率(医疗服务价格调增部分所带来的收入增加与药品因“零差价”销售而减少的收入的弥补情况)为2014年101.05%,2015年104.00%,2016年100.52%,药品零差价改革,医院基本能通过医疗服务收费及工作量的增长进行弥补。 “药品零差价”联动医疗服务价格的调整,对综合性公立医院内部专科的补偿影响差距比较大:以手术、治疗为主的专科补偿率偏高,如妇产科(225.7%)、口腔科(501.8%);以内科类、药占比重大的专科补偿率较低,如肿瘤内科(26.8%)、感染科(28.2%),大内科平均55.9%。 二、讨论 通过Z医院的财务数据分析可以发现,实施“药品零差价”政策后,“总量控制、结构调整”的目标基本达到,医院收入结构发生较大变化,医疗费用结构更加符合医改趋势,医疗技术服务收费的调整更好地体现医务人员的劳动价值,也一定程度上引导医院主动采取措施降低药品比例,脱离“以药补医”的老局面。但药品收入下降不明显,药占比还有下降的空间,与国家要求的三级医院药品比例30%以下还有较大差距。均次费用持续增长,特别是检查、化验的比重及增长均比较明显,看病贵的现象没有得到很好的缓解。医院成本连年攀升,重头是人力成本的增加,提高医护人员的医改积极性的同时又要兼顾医院持续发展。公立医院物价一直在改革,合理进行医疗服务定价,改革单一的项目收费模式,实行按病种收费及医保支付改革。促进公立医院加强精细化管理,提高运营效率和效益。作为零差价的配套措施之一,财政投入也要加强,加大财政保障力度,体现政府职责和保证公立医院的公益性。 三、建议 (一)建立并完善“药品零差价”政策改革的绩效评价体系 在借鉴已有评价理论的基础上,结合不同类型医院特点,通过建立有效的绩效评价体系,引导医院面对改革采取正确的应对措施,防止“以药养医”演变成“以检养医”,并将绩效评价结果作为财政激励投入的参考因素。财政和主管部门应建立提高服务水平、降低医疗成本的财政补偿的绩效考核机制,充分体现公立医院的公益性以及财政补助的激励作用和杠杆作用,使医院能确保其日常运行和发展,也为进一步降低老百姓就医费用奠定良好基础。 (二)改革医务人员薪酬分配制度和激励机制,有效调动医务人员工作积极性 在“药品零差价”政策下,为防止出现进一步的过度检查、过度治疗现象,要探索建立既能够引导医务人员合理合规诊疗行为又能较为充分体现其劳动价值的阳光薪酬分配制度,切断医生收入与检查、化验、耗材、药品等业务收入的直接挂钩来源。通过制定合理的分配机制,提高医护人员技术服务报酬,激励医护人员规范诊疗行为,提高医疗质量,从而提高临床诊断的准确率、治疗的有效率。 (三)推进医保支付方式改革,控制医疗费用不合理增长 医保支付方式改革是控制医疗费用不合理上涨的重要手段。从目前的按项目付费为主,逐步推行全成本综合打包的付费改革,最终走向多种形式共存的混合支付方式,三级医疗机构按DRG付费为主,二级医疗机构按DRG付费及按床日付费为主,基层医疗机构按门诊住院总额付费、住院单病种付费为主的多种形式支付模式。通过完善不同级别医疗机构的医保支付政策,引导患者合理选择医疗机构就医。 (四)实行精益管理,严格控制和降低医疗及管理成本 公立医院要实行精益管理,保证正常运行的同时充分节流,实现自身的可持续发展。药品的库存管理成本和资金占用成本科学控制,借鉴有效的库存管理措施如“JIT”模型(“零库存”模型),提高药品周转率;后勤社会化降低运营管理成本;探索药房、检验试剂外包形式;加强医院科室成本核算,实行全面?A算管理等。 (五)增加财政投入,完善省级公立医院财政综合补偿机制 对经常性补助,根据社会经济发展水平以及人均收入水平的变化建立动态调整机制;对公共卫生事业等特殊领域建立专项补助,扶持公共卫生事业的发展,充分体现公立医院的公益性;同时设立鼓励性补助,通过建立一系列考核指标体系,围绕医务人员工作数量、工作质量及医德医风以及医院对卫计委综合目标工作任务完成情况和群众满意度等(特别要考核群众评价和满意程度),科学评定医院的服务能力,准确核定相关财政补偿分配,从而有效地调动医院的经营发展和医务人员参与医疗服务的积极性,促进医院服务水平提高,使群众看病费用得到较好控制。 参考文献: 浙江省物价局,浙江省卫生和计划生育委员会,浙江省人力资源和社会保障厅.关于省级公立医院医药价格改革的实施意见林涛涛.药品零差价政策对医院经济运行的影响分析J.现代医院管理,2016,(6):15-16. 戴

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