2013急诊护士核心能力的培养分诊能力的培养与医护配合课件

急诊护士核心能力的培养,天津中医药大学第一附属医院 董丽 2013年10月22日,培养急诊专科护士,急诊护士专业化,培训专业的急诊护理人员,急诊护士职业生涯发展方向,急诊护士 注册考试,美国急诊护士职业生涯发展历史,标志 急诊护士 专业地位,要求 急诊专科护士 学历必须是 硕士或博士,规定 核心能力标准,1980,2003,2004,2006,急诊护士核心能力 草案出台,急诊护士核心能力 正式出台,为急诊初级护士 制定核心能力,提出 具体要求,患者疾病和健康 状态的管理,专业角色,气道、呼吸、循环和伤残程序,皮肤和伤口 护理程序,五官 护理程序,胸腹部 护理程序,颈、背和脊柱 护理程序,妇科泌尿生殖和 直肠的护理程序,美国初级急诊护士核心能力标准,根据急诊护理实践范围界定核心能力标准,80 末-90 初,2003.12,2005.7,2005 -2010,2013,提出观点,核心能力 概念 (教卫）,建立发展 专业护士 （纲要）,专科护士 培训,培训ing,我国急诊护士核心能力的培养,急诊护士核心能力,急诊护士核心能力,核心能力,专业发展能力 学习、科研、 教学辅助、个人发展,人际交往能力 沟通、合作、自我调适,管理能力 计划、组织 控制、协调、领导,评判性思维 预见、应变、分析、 评估、决策、评价,专业态度 敬业精神、责任心、 服务意识和工作态度,专业实践能力 专业知识 专业技能 专业相关知识,1,4,3,2,知识,急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊 急诊科内的医院感染预防与控制原则 常见危重症的急救护理 创伤患者的急救护理,技能,急诊危重症患者的监护技术 急救护理操作技术 急诊各种抢救设备 物品及药品的应用和管理 突发事件和群伤的急诊急救配合协调和管理,态度,急诊患者心理护理要点 沟通技巧,个人特质,综合构成,核心能力,2009年5月-急诊科建设与管理指南（试行）,急诊 分诊,危急重症 急救护理,急诊 院感控制,创伤患者 急救护理,急诊护士核心能力培养之知识篇急诊分诊能力培养,区分病情的轻重缓急及隶属专科 进行初步诊断 安排救治过程 其重点是病情分诊和学科分诊,急诊分诊概念,病情分级 决定谁应该最先被接诊 考虑病人能等候多长时间,急诊分诊的目标一,分流病人 在合适的时间去合适的区域获得合适的医疗资源 要考虑到安置好病人需要哪些急诊医疗资源,急诊分诊的目标二,分诊是急诊患者进入医院的第一步 施行抢救工作的开始 正确的分诊与有效的配合 关系到急诊病人是否能得到及时有效的救治,急诊分诊意义,急诊分诊要求,分诊准确性直接影响着抢救的成功率 提高分诊准确率，为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间,内科,外科,妇科,儿科,骨科,急诊分诊所涉及的学科,急诊,原因,疾病本身60%,患者及家属22%,医源性18%,疾病不同症状相同 症状和体征不典型 涉及多个科室,有意隐瞒病史 沟通障碍 非急诊患者增多 慢性疾病误导,护士自身因素 管理因素,影响分诊准确率的原因,2019/5/12,PUMCH Emergency Department,17,PUMCH Emergency Department,美国,三级,危急 Emergent 紧急 Urgent 不紧急 Nonurgent,中国,四级,Life-threatening Emergent Urgent Nonurgent,澳大利亚 加拿大,五级,Resuscitation Emergent Urgent Less urgent Nonurgent,二级,危急 Emergent 不危急 Non-emergent,急诊预检分诊系统, ,澳大利亚急诊预诊分诊标尺,立即,危急,紧急,亚紧急,不紧急,10分钟,30分钟,1小时,2小时,需要复苏,类（危急）-即刻抢救,生命体征不稳定，有潜在生命危险状态 内脏性胸痛，气促，含服NTG不缓解； ECG提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非COPD病人SaO290%；活动性出血,生命体征稳定，有状态变差的危险 急性哮喘，血压、脉搏稳定；剧烈疼痛,有急诊情况但病情稳定,生命体征不稳定，须立刻进行抢救治疗 心跳呼吸骤停；有或紧急需要气管插管 休克；昏迷（GCS9）；惊厥；复合伤 急救车转来明确心梗；血糖60 mg/dL,类（危重）-10分钟,类（紧急）-30分钟,类（普通）-1小时,我国普遍采用的预检分诊系统,可等待1h 进行处理,需立即处理,需在1h 处理,非紧急,紧急,危急,美国预检分诊系统,来诊病人,分诊护士,复苏,类,危急,类,紧急,类,非紧急,类,预检分诊病情评估,急诊分诊能力培养 第一关火眼金睛,识别病情，危重病情的判断 多科的医疗护理知识对病情发展的预见能力 及时发现,潜在的危险患者,Eg:分诊大厅的休息椅上坐着一位男性患者，面色苍黄，精神萎靡，无人陪同 询问，发现患者门诊病历记录头晕待查，并开了血常规化验单，已抽血检验，现等报告 根据症状问他最近有无解过黑便或出血，患者告知早晨解过黑便，且量较多 立刻安排他到抢救室卧床休息，测BP 8650mmHg，HR：102次/分 立即通知急诊医生，使患者得到及时治疗，患者和家属非常满意,急诊分诊能力培养 第二关运筹帷幄,良好的协调能力 重视多任务急诊 最危急时刻不是遇到了一个最危急的病人，而是几个危重病人接踵而至 不管病情轻重，各级病情病人均认为可以容忍的等候时间中位数是10min,多任务分诊,16岁，男性， 主诉踝部疼痛。 由朋友搀扶来急诊室， 一脚着地、踝部红肿。,男性，27岁，呼吸骤停，由救护车送来急诊室120医生正在经气管内插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速，144次分。,60岁，男性，建筑工人 主诉急性后腰疼痛， 蹲地、弯腰、抱膝。,女性，76岁，病人主诉在家呕血，并感到头晕，面色苍白， BP：8050mmHg HR：130次分 R：24次分。,1,4,3,2,急诊,READY?,Now Loading,病情评估,类病人3,类病人4,类病人1,类病人2,有生命危险 立即就诊,病情稳定， 但是伴有剧烈疼痛,病情紧急，可能变成有生命危险的情况；必须假定病人仍然有活动性出血,病情稳定, 没有神经血管损伤,分诊策略,类病人3,类病人4,类病人1,类病人2,立即送到抢救室进行抢救，并通知医护人员，实施抢救,分诊病人到急诊外科诊室，并通知医生尽 快让病人就诊,立即分诊病人到急诊内科诊室，接受医生的诊断，监测病情变化,分诊病人到急诊外科候诊，护理措施用冰冷敷，抬高踝部,急诊分诊能力培养 第三关有效沟通,态度和蔼 善于沟通 知晓法律 规避纠纷,急诊分诊技巧,眼睛看,望,闻,问,切,鼻子闻、耳朵听,口中问,手触摸,望看病人意识及面色 观察病人意识状态，面色有无紫绀或苍白，外伤情况等 初步判断疾病严重程度 决定是需要立即抢救还是安排有序就诊,闻呼吸气味 酒精中毒的病人有酒精气味； 有机磷农药中毒的病人有蒜臭味； 糖尿病酮症酸中毒的病人有烂苹果味等 呼吸声及咳嗽声 呼气性呼吸困难伴有哮鸣音者，常见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺炎性心脏病等； 吸气性呼吸困难伴有声音嘶哑、紫绀、三凹征者，多为急性喉炎、大支气管炎症、喉头水肿等需紧急救治,问-病史及症状 询问现病史、既往史及主诉了解发病的时间、经过及伴随症状 女性询问月经史,切脉搏，皮肤温度 观察脉搏和心律有无异常及周围血管充盈度； 触摸皮肤温度，判断病人是否发热； 对于疼痛的病人亦可触摸疼痛的部位、程度及牵涉范围,病情评估工具1,SOAP病情评估公式,女性，56岁，主因突然胸闷、气促、咳嗽， 咳粉红色泡沫痰，不能平卧就诊。 既往有高血压病史。入院查体，病人烦躁， 大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷。 T：36，P：120次/分，R：32次/分，BP：80/50mmHg 听诊心尖区可闻舒张期奔马律，两肺底布满湿罗音。,病例训练,主诉：突然胸闷 观察：气促、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，不能平卧就诊。 病人烦躁，大汗淋漓、面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷。 T：36，P：120次/分，R：32次/分，BP：80/50mmHg 听诊心尖区可闻舒张期奔马律，两肺底布满湿罗音。 估计：急性左心衰、心源性休克危险 计划：推入抢救室，通知内科急诊医生,病例训练,分诊时主要采集指标,急诊就诊病人主诉、观察一般状态 临床征象：A、B、C、D 分诊时测量BP、HR、SaO2 筛选检查：血糖、ECG等,PQRST疼痛公式,病情评估工具2,男性，20岁，剧烈运动后，出现持续腹痛，钝痛， 开始位于上腹，再至脐周，逐渐加重，伴有恶心、呕吐 4小时后转移并固定于右下腹，压痛点位于麦氏点。,病例训练,PQRST疼痛公式,病情评估,钻顶样疼痛,持续性钝痛或隐痛,刀割样烧灼痛,绞痛呈阵发性发作,多为蛔虫进入胆道刺激使Oddi括约肌痉挛,腹腔脏器炎症或腹腔出血,空腔脏器梗阻、痉挛所致,提示消化液(胃酸)进入腹腔,疼痛性质,判断疼痛性质,1刚开始时疼的厉害吗？ 2.后来是轻了还是重了？ 3.是一直疼，还是一阵一阵的？ 4.有不疼的时候吗？ 5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。 譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”,疼痛性质如何问？,问诊技巧一,疼痛部位如何问？,最痛的 部位,转移到 的部位,牵涉的 部位,腹痛初始 部位,问诊技巧二,疼痛部位,现在哪痛?,转移多长时间？,开始哪痛？,后来呢？,哪最痛？,除了肚子外，别的地方疼吗？,疼痛部位 六问,病 人： 大夫，我肚子疼。 护士甲： 疼了多长时间了？ 护士已： 肚子疼从什么时候开始的？,疼痛时间如何问？,问诊技巧三,一位病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病。 护士问：疼了多长时间了? 病人答：三天。 分析： 病人回答是3天，其实只有48小时！,疼痛时间三问,疼痛 从什么时候 开始的？,在那以前 疼不疼？,确实 不疼吗？,伴随症状如何问？,问诊技巧四,1、除了肚子疼，还有别的不舒服吗？ 有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？ 2、开始肚子疼的时候，你在干什么？ 怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？ 3、原来闹过这个病吗？ 4、平常有什么病吗？ 譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等,男性，35岁， 喝啤酒5瓶，进食羊肉串1小时后， 突然发作，持续性、刀割样剧痛， 位于上腹正中或偏左，呈束带状，放射至腰背部， 伴恶心、呕吐及发热,病例训练,女性，30岁，有停经史 起病突然，腹痛先在患侧下腹，继之全腹， 以下腹痛为主，有下坠感，呈持续性伴阵发加重 查体下腹部有明显压痛伴肌紧张， 子宫有早孕征，宫颈举痛，后穹隆饱满，触痛明显 后穹隆穿刺可抽出不凝血,病例训练,男性，70岁，突发右侧肢体无力、 吐词不清2个多小时，查体：嗜睡， 双瞳孔等大等圆0.3cm,光反射灵敏， 口角向左偏斜，右上肢肌力0-级， 右下肢肌力-级，右侧级， 右侧巴氏征阳性。BP 200/100mmHg。,病例训练,患者，男性，71岁。 主因活动时突发胸骨后频发压榨性疼痛45分钟， 经含“救心丹”后症状未消失来院就诊。 既往有高血压病10年，血脂增高，伴乏力气短。 入院查体：T：36.8，P：110次/分，R：35次/分， BP 160/80mmHg。,病例训练,男性，28岁， 被人用木棒打伤左腰腹部2小时来院， 查体：神清，冷汗出，面色苍白， BP85/50mmHg，P100次/分， 左上腹压痛明显，腹部稍饱满。,病例训练,急诊科金科玉律,重病在先原则,假定重病原则,快速处置原则,及时求助原则,ABCD原则,1,2,3,4,5,Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路,ABCD 原则,假设重病 原则,要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益,急诊病人的诊断不明确，有多种可能 时间紧、病人多,当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象,急诊科金科玉律,重病在先 原则,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等） 坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊科金科玉律,把最致命疾病放在首位,高危病例 好斗、暴力倾向病人 酒精和药物滥用病人 精神病人 发蔫、不出声病人,病情评估注意事项,高诉讼风险病例 再次或多次到急诊就诊病人 有家庭或社会问题的病人 医院中有亲人或朋友的病人 有潜在生命危险病人,病情评估注意事项,急性冠脉综合症 脑膜炎 病毒性心肌炎 病毒性脑炎 颅内出血,气道阻塞 骨折 阑尾炎 宫外孕 输血病人血型问题,高诉讼风险疾病,病情评估注意事项,急诊科分诊配合,心脏骤停,争分夺秒,判断意识、颈动脉搏动 呼救，通知内科医生 实施心肺复苏,开通静脉通道 监护 准备吸痰 气管插管 除颤设备等,立即复苏,急诊科分诊配合,昏迷,骨科/外科外伤史 内科体温、血压 呼吸、心律 瞳孔 肢体抽搐 血糖 中毒史,生命体征监测、抽血 静脉通道、快速血糖 吸氧、CT 洗胃、导尿 颈托、夹板 备皮、冰帽 口咽通气道,准确判断,急诊科分诊配合,头痛,血压 意识改变 剧烈呕吐 肢体偏瘫 外伤史,生命体征监测 取血