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附件1(样表)实验室资质认定申请书 实验室名称(盖章):检测中心主管部门名称(盖章):局申 请 日 期:年月日河南省质量技术监督局编制填 表 须 知1用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4纸附页,但须连同正页编为第 页,共 页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。21.实验室概况1.1 实验室名称: 检测中心 地址: 市(县)街号 邮编: 450003传真: E-mail: 负责人:职务:中心主任 电话:0- 手机:联络人:职务:业务室主任电话:0- 手机:1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填): 地址: 邮编: 传真: E-mail负责人: 职务: 电话:1.3 主管部门名称(若无主管部门的此项不填): 局 地址: 市(县)路 号 邮编: 传真: E-mail:负责人: 职务: 电话:1.4 实验室设施特点:固定 临时 可移动 多场所1.5 法人类别1.5.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)社团法人 事业法人 企业法人 其他2.申请类型及证书状况2.1计量认证首次 扩项 复查 监督2.2计量认证授权首次 扩项 复查 监督2.3计量认证验收首次 扩项 复查 监督2.4 获取证书情况:计量认证证书编号: 证书有效截止日:授权证书编号: 证书有效截止日:验收证书编号: 证书有效截止日: 3.申请资质认定的专业类别:食品、食品添加剂及食品营养强化剂、食品容器、包装材料及其涂料、食物中毒、水及涉水产品、化妆品、公共场所及公共用品、消毒产品、艾滋病检测等健康相关产品的检测检验。4.实验室资源:4.1实验室总人数: 名高级专业技术职称 名,占 ;中级专业技术职称 名,占 ;初级专业技术职称 名,占 ;其他 名,占 %4.2实验室资产情况:固定资产原值:万元; 仪器设备总数: 台(套) 产权状况: 自有 100 % 租用 % 合资 % 4.3实验室总面积 m2 检测室面积:m2 温恒面积: m2 户外检验场地面积:m24.4多场所名称地点(适用时):5.附表: 附表1:申请资质认定检测能力表。附表2.1:授权签字人申请一栏表附表2.2:授权签字人申请表附表3:组织机构框图附表4:实验室人员一览表附表5:仪器设备(标准物质)配置一览表6.随申请书提交的附件:6.1典型检测报告(1份) 6.2质量手册(1份) 6.3程序文件(1套) 6.4其它证明文件:6.4.1独立法人实验室:法人地位证明文件(首次、复查) 6.4.2非独立法人实验室:所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定场所证明文件(适用时) 6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件 (适用时) 6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 (适用时) 6.4.6管理体系内审、管理评审记录 6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时) 7.希望评审时间:年月日8.实验室声明:8.1本实验室遵守中华人民共和国计量法、中华人民共和国标准化法、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8.2经对照实验室资质认定评审准则及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名: (本人手签) 日期:年月日实验室被授权人签名: 日期: (非法人实验室填此项)附表1:申请资质认定检测能力表序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准(方法)名称及编号(含年号)限制范围说 明序号名称按产品认定一食品类(一)粮食及其加工品1通用小麦粉全部参数通用小麦粉 GB1355-86砷仅做第一法2高筋小麦粉部分参数高筋小麦粉 GB/T8607-88降落数值不做3低筋小麦粉部分参数低筋小麦粉 GB/T8608-88降落数值不做4面包用小麦粉部分参数面包用小麦粉 LS/T3201-1993降落数值、粉质曲线稳定时间不做标准更新5面条用小麦粉部分参数面条用小麦粉 LS/T3202-1993降落数值、粉质曲线稳定时间不做标准更新6*小米部分参数小米GB/T11766-89甲基毒死蜱不做扩项(二)食用油、油脂及其制品7菜籽油全部参数菜籽油GB1536-20048棉籽油全部参数精炼棉籽油 GB1537-20039芝麻油全部参数芝麻油 GB8233-198710色拉油全部参数色拉油通用技术条件GB/T17756-1999建材类(一)水泥11普通硅酸盐水泥全部参数普通硅酸盐水泥 GB175-199912矿渣硅酸盐水泥全部参数矿渣硅酸盐水泥 GB1344-199913复合硅酸盐水泥全部参数复合硅酸盐水泥GB12958-199914砌筑水泥全部参数砌筑水泥GB/T3183-2003标准更新以下空白 第 1 页 ,共 页 申请资质认定检测能力表 第 页 ,共 页序号检测产品/类别检测项目/参数检测标准(方法)名称及编号(含年号)限制范围说 明序号名称按参数认定一电线、电缆1导体电阻额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-1997额定电压450/750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-19972成品电压试验额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-1997额定电压450/750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-1997二食品类3水分食品中水分的测定GB/T5009.3-20034灰分食品中灰分的测定GB/T5009.4-20035蛋白质食品中蛋白质的测定GB/T5009.5-20036脂肪食品中脂肪的测定GB/T5009.6-20037还原糖食品中还原糖的测定GB/T5009.7-20038蔗糖食品中蔗糖的测定GB/T5009.8-2003以下空白附表2.1:授权签字人申请一栏表序号姓 名职务/职称申请授权签字领域备注正 体签 名12 345中心主任/高工中心副主任/高工技术负责人/工程师理化检验室主任/工程师微生物检验室主任/高工所有授权检测项目所有检测项目食品及疾病预防检测项目建材检测及纤维检测项目机动车检测项目机构负责人签名: 附表2.2:授权签字人申请表 姓 名: 性 别: 出生年月: 职 务: 职 称: 文化程度: 部门: 室 电话: 传真: / 电子邮件: 申请签字的领域: 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训: 工作经历及从事实验室工作的经历: 申请人签字: 相关说明(若授权领域有变更应予以说明):实验室名称:质量技术监督检验测试中心 注:申请人每人填写一张。附件3组织结构框图河南省质量技术监督局市质量技术监督局市质量技术监督检验测试中心主任: 技术负责人: 副主任:副主任:办公室主任:财务室主任:业务室主任: 抽样室主任: 食品室主任: 建材室主任: 化工室主任: 注:独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表4:实验室人员一览表 第 1 页,共 2 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注1男本科经济师经济管理19年中心主任3年2男本科工程师化学19年中心副主任3年、3女专科助工食品工程5年业务室主任1年、4女专科助工经济管理19年业务室档案管理员1年5男本科助工法律6年业务一室主任2年、6男专科技术员汽车构造修理8年业务一室 抽样员8年7男本科助工食品卫生与检验6年业务二室主任1年8男本科初级工金融学2年业务二室 抽样员1年9男专科副科文秘36年瓦斯计室主任1年、10男专科高级工经济管理25年瓦斯计室 抽样员1年 实验室人员一览表 第 2 页,共 2 页序号姓 名性别年龄文化程度职称所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位本岗位年 限备注11男专科初级工质量监督管理3年瓦斯计室 抽样员2年12男本科初级工法律4年瓦斯计室 抽样员2年13男专科助工食品卫生与检验6年食品检验室主任5年、14女中专技术员机械15年食品检验员1年15女中专技术员产品检验7年食品检验员2年16男专科助工化工6年建材检验室主任1年、17男高中高级工机械37年建材室检验员14年18男本科初级工法律1年建材室检验员1年注: 1.“岗位”栏请填写实验室主任、室主任、检测员、档案管理员等。 2.当一人多职时,请在“备注”栏按下列序号注出该人的其它关键岗位。质量负责人 技术负责人 内审员 监督员 设备管理员。其它岗位可用文字叙述。3.备注栏内填写:“正式人员”、“合同制人员”。附表5:序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称 按产品认定 一食品类()粮食加工品1小麦粉1加工精度小麦粉加工精度检验法GB/T 5504-19852灰分灰分测定法GB/T5505-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08高温炉XL-10-11005送检2008.083粗细度粉类粗细度测定法GB/T5507-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.08电动验粉筛FSJ-86-1CQ20 CB30CB36 CB42送检2008.084面筋质面筋测定法GB/T 5506-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.085含砂量粉类含砂量测定法GB/T 5508-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.086磁性金属物粉类磁性金属物测定法GB/T5497-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08磁性金属物测定器CJ送检2008.10仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 1 页,共页仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 2 页,共 页 序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称7水分水分的测定GB/T5497-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08电热鼓风干燥箱101-10-3001送检2008.088脂肪酸值脂肪酸值测定法GB/T 5510-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08滴定管25ml0.1ml送检2008.109口味、气味色泽、气味、口味鉴定法GB/T 5492-198510蛋白质粗蛋白质测定法GB/T 5511-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08定氮仪KDN-04A滴定管25ml0.1ml送检2008.10仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 3页,共 页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称2高筋小麦粉1加工精度小麦粉加工精度检验法GB/T 5504-1985同1-12灰分灰分测定法GB/T5505-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08高温炉XL-10-11005送检2008.083粗细度粉类粗细度测定法GB/T5507-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.08电动验粉筛FSJ-86-1CQ20 CB30CB36 CB42送检2008.084面筋质面筋测定法GB/T 5506-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.085含砂量粉类含砂量测定法GB/T 5508-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.086磁性金属物粉类磁性金属物测定法GB/T5497-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.083低筋小麦粉1加工精度小麦粉加工精度检验法GB/T 5504-19852灰分灰分测定法GB/T5505-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 4页,共页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称高温炉XL-10-11005送检2008.083粗细度粉类粗细度测定法GB/T5507-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.08电动验粉筛FSJ-86-1CQ20 CB30CB36 CB42送检2008.084面包用小麦粉1灰分灰分测定法GB/T5505-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.082粗细度粉类粗细度测定法GB/T5507-1985天平JPT-5500g0.5g送检2008.08电动验粉筛FSJ-86-1CQ20 CB30CB36 CB42送检2008.085面条用小麦粉同46*小米1色泽气味口味色泽、气味、口味鉴定法GB/T 5492-19852水分水分的测定GB/T5497-1985电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 5页,共页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称电热鼓风干燥箱101-10-3001送检2008.083碎米碎米的检验GB/T 5503-85电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.084加工精度小米GB/T 11766-89目测(二)食用油、油脂及其制品7菜籽油二建材类(一)水泥11普通硅酸盐水泥1烧失量水泥化学分析方法 GB/T176-1996分析天平TG-328A200g0.1mg送检2008.08.072氧化镁分析天平TG-328A200g0.1mg送检2008.08.07以下空白仪器设备(标准物质)配置一览表实验室地址:市街号 第 6页,共页序号检测产品/类别检测项目/参数标准条款/检测细则编号仪器设备名称、型号/规格技术指标溯源方式有效截止日期备注测量范围准确度等级/不确定度序号名称按参数认定一电线、电缆1导体电阻额定电压450/750V及以下橡皮绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-1997接触电阻测试仪0-21送检2008.04.10额定电压450/750V及以下聚氯乙烯绝缘电缆第2部分:试验方法GB5013.2-1997接触电阻测试仪0-21送检2008.04.10二食品类3水分食品中水分的测定GB/T5009.3-2003电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.084灰分食品中灰分的测定GB/T5009.4-2003电子天平 FA2004200g0.1mg送检2008.08以下空白注:申请时,该表的前五列与申请书附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。序号可以不连续。 溯源方式填写:检定、校准、自校准等;多场所的实验室,按地点分别填写本表。18附件2实验室资质认定申请资料书面审查意见表实验室名称 实验室地址 邮 编 受理日期 受理号评审类型口首次 口复评 口监督 口扩项 资质认定证书号计量认证证书号 有效期 验收证书号 有效期 授权证书号有效期实验室联系人 联系电话 传 真 手机号码 电子邮箱 申请资料书面审查意见1. 申报资料清晰明确: 口 满足 口 基本满足 口 不满足2. 质量管理体系文件满足评审准则要求: 口 满足 口 基本满足 口 不满足3. 标准现行有效: 口 满足 口 基本满足 口 不满足4. 仪器配置满足申请项目技术能力要求: 口 满足 口 基本满足 口 不满足5. 提供的典型检测报告信息齐全、格式规范: 口 满足 口 基本满足 口 不满足申请资料存在问题评审建议1、鉴于以上情况:口 该实验室的申请资料基本符合评审准则要求,建议进行现场评审;口 该实验室的申请资料对照评审准则要求存在问题,建议实验室修改;口 该实验室的申请资料不符合评审准则要求,资料审查结论为不符合。2、评审员(专家)人数: 人,专业要求: 3、评审日期: 组长信息工作单位: 职务职称: 联系电话: 组长签字: 日期: 注:请在相应的“口”内打“”。问题说明此页不够可另附页。 河南省质量技术监督局编制 附件3 实验室资质认定现场评审日程表第 页,共 页实验室名称评审类别首次评审 复查评审 扩项评审 监督评审评审范围评审日期评审地点评 审 工 作 日 程 安 排日期时间工 作 内 容评审组分工 评审组长: 年 月 日注:对多场所实验室的评审,按不同地点分别编制。 河南省质量技术监督局编制附件4 实验室资质认定现场评审签到表实验室名称会议名称首次会议 末次会议 座谈会会议时间 会议地点被评审方人员签 名职 务签 名职 务签 名职 务评审组人员签 名评审职务签 名评审职务签 名评审职务列席人员签 名单 位职务/职称河南省质量技术监督局编制3附件5 实验室资质认定现场考核试验项目计划表 评审地址:(多评审场所的填写) 第 页,共 页序号产品名称/参数类别检测项目/参数参数标准名称及代号所用仪器名称、型号、准确度考核形式选择检测人员样品来源序号项目名称注:本序号栏按流水号填写,同时用括号标出申请项目序号;考核形式可选择盲样考核、人员比对、仪器比对、样品复测、报告验证、见证试验(操作演示);样品来源可选择评审组提供、自备;多场所评审的,按评审场所分别填写。 河南省质量技术监督局编制附件6实验室资质认定评审报告 实验室名称:评审机构名称(盖章):评审日期:河南省质量技术监督局编制 填表须知1本评审报告报批件的封面、封底必须为统一印刷品,有盖章和签字页的需为原件。2本评审报告可用墨笔或计算机填写,字迹要清楚。3本评审报告的表格填报页数不够时,可用A4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。4本评审报告所选“ ”内划“”。5本评审报告须经评审组签字有效。6本评审报告适用实验室申请资质认定的首次评审、复查评审和扩项评审、监督评审。1.概况1.1 实验室名称: 地址: 邮编: 传真: E-mail: 负责人: 职务: 电话: 手机: 联络人: 职务: 电话: 手机:1.2 所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填): 地址: 邮编: 传真: E-mail负责人: 职务: 电话: 1.3 实验室设施特点:固定 临时 可移动 多场所1.4 法人类别1.4.1独立法人实验室社团法人 事业法人 企业法人 其他1.4.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5 评审类型1.5.1计量认证首次 扩项 复查 监督1.5.2计量认证授权首次 扩项 复查 监督1.5.3计量认证验收首次 扩项 复查 监督1.6 现有证书情况计量认证证书编号: 证书有效截止日:授权证书编号: 证书有效截止日:验收证书编号: 证书有效截止日:2.评审地点(多场所的另附页): 3.评审组意见: 评审结论符合 基本符合 基本符合(需现场复核) 不符合评审组长签名: 日期:注:评审组意见包括:依据的现场评审通知文号;评审组人数;现场评审时间;对实验室法律地位的描述以及承担第三方公正检验的评价;评审过程,对机构体系运行有效性、资源、和检测报告等方面的评价;建议批准的认证/授权(验收)项目的数量;不符合项及整改建议。4.评审组确认的检测能力建议批准的计量认证/授权/验收/项目及限制范围地址(多场所的分别填写): 第 页,共 页序号检测产品/产品类别项目 / 参数检测标准(方法)名称及编号(含年号)限制范围说明序号项目名称机构负责人签名: 评审组长签名:评审员/技术专家签名:填表说明: “检测产品/产品类别”按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请既有产品又有参数须分别填表;实验室能够按照产品标准的全部要求进行全项检测时,“项目/参数”栏内可填写“全部项目”或“全部参数”字样;如不能对标准(方法)要求的个别参数进行检测,或只能选用其中的部分方法对某参数进行检测时,可在“项目/参数”栏填写“部分项目”或“部分参数” 字样,然后在“限制范围”栏填写“能检”或“不能检”或“只用方法”“不用方法”;“限制范围”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在“说明”中予以注明;监督评审或复评审时,当标准变更、扩大检测范围时,在说明栏内填写标准变更、扩项字样;多场所的实验室,应按地点分别填写本表。在填制本表时,本“填表说明”应删除。5.授权签字人及签字识别序号姓 名职务/职称授权签字领域备注正 体签 名机构负责人签名: 评审组

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