特种设备作业人员考试申请表.doc

特种设备作业人员考试申请表（填写示范文本）特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别男照片通信地址 路 号 室文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目G2用人单位名称组织机构代码单位联系人单位地址上海市 号联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：是 否工作简历 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位： 工种： 年 月至 年 月 单位：_工种：_培训情况上海锅炉职业技能培训学校参加司炉工培训用人单位意见（必选项）选择单位类型设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 考生身体状况： 适应 不适应安全教育和培训： 有 无申请项目实习经历时间： 年 个月（公章） 2007年7月15日 相关材料 身份证(复印件，1份) 1寸正面免冠照片（2张） 毕业证书(复印件)或者学历证明（1份） 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人(签字)： 日期：2007年7月31日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。附 录 3特种设备作业人员证变更申请表（填写示范文本）特种设备作业人员证变更申请表考试机构（盖章）经办人申请日期变更项目姓名错误正确姓名身份证错误正确身份证号项目错误正确项目更换聘用单位原聘用单位现聘用单位更换理由作业人员更换单位。 申请人签字：一寸近照（请张贴）身份证复印件（请张贴）发证部门意见：经办人：发证部门（盖章）审阅日期：制证中心受理人受理日期备注：1. 修改证书内容请先到发证部门更正有关内容，再把原证书一并附上。2如更换聘用单位，必须附现聘用单位的聘用合同或试工期证明的复印件。附 录 4特种设备作业人员复审申请表（填写示范文本）特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址 路 号 室身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目原证书编号第一次取证日期是否申请延长下次复审期限： 是 否 是否委托考试机构办理复审手续： 是 否用人单位名称组织机构代码单位联系人单位地址联系电话工作简历 单位： 工种： 培训情况是否有安全培训证明 有 无用人单位意见（必选项）选择单位类型设计 制造 安装 改造 维修 充装 使用 在复审期限内是否中断所从事持证项目作业时间超过12个月 是 否在复审期限内是否造成过事故 是 否 （公章）2011年 7月 19日复审材料 特种设备作业人员证（原件） 特种设备作业人员安全培训证明 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期：2011年 7月19日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。附 录 5特种设备作业人员补证申请表（填写示范文本）特种设备作业人员补证申请表申请人填写补证原因（请写明项目名称）：原证件丢失。 申请人： 申请日期： 聘用单位（盖章） 盖章日期：身份证复印件二寸近照 （请张贴） （请张贴）发证部门或考试机构意见： 经办人： 发证部门或考试机构（盖章） 审阅日期： 上海市特种设备监督检验技术研究院制证中心（盖章） 办理人： 办理日期：注：证书有效期过期一律不补证；附 录 6审批办理所依据的技术文件目录1、TSG Z6001-2005特种设备作业人员考核规则2、TSG G6001-2009锅炉安全管理人员和操作人员考核大纲3、TSG G6003-2008锅炉水处理作业人员考核大纲4、TSG R6001-2008压力容器安全管理人员和操作人员考核大纲5、TSG R6002-2006医用氧舱维护管理人员考核大纲6、TSG R6004-2006气瓶充装人员考核大纲7、TSG D6001-2006压力管道安全管理人员和操作人员考核大纲8、TSG R6003-2006压力容器压力管道带压密封作业人员考核大纲9、TSG T6001-2007电梯安全管理人员和作业人员考核大纲10、TSG Q6001-2009起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲11、TSG Y6001-2008大型游乐设施安全管理人员和作业人员考核大纲12、TSG N6