饶克勤：我国医药卫生体制改革与卫生信息化建设--慈溪讲座(上午).ppt

医疗卫生体制改革 与卫生信息化建设,卫生部 饶克勤,第一部分 关于深化医药卫生体制 改革的几个问题,报告内容：,为什么要改？-卫生发展面临的问题 怎么样去改？-国际经验与道路选择 改革改什么？-医改方案的核心与重点,我国卫生资源及健康指标的国际比较,中国花费2-3%世界卫生总费用，基本解决1/5人口健康问题,“十一五”规划您最关心哪些问题？,看病难看病贵,教育不公和收费,健全社会保障,缩小收入差距,反腐倡廉问题,74%,61%,53%,68%,66%,新华网网上调查,重大民生问题之一：看病难、看病贵,第三次国家卫生服务调查结果显示： 城乡患病应就诊而未就诊比例由1993年36%上升到2003年49%；应住院而未住院的比例达30% 农民因经济原因应住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75% 出院者中，因经济问题病情未愈主动出院的占43% 因病致贫、返贫占贫困户数比例由22%上升到34%。,重大民生问题之一：看病难、看病贵,1980-2004年：门诊次均费由1.6元增加到127元，增长77倍；住院次均费用由44元增加到4662元，增长116倍；同期，城乡居民可支配性收入分别增长18倍、14倍 看病难、看病贵：实质是医疗卫生服务可及性差 距离可及性 经济可及性：个人支付能力、医疗保险与风险分担,卫生领域的核心问题制度缺陷,第三次国家卫生服务调查结果揭示（1）： 我们的国家还没有形成以人为本的、体现社会公平的、保障国民基本健康权益的制度安排，医疗卫生服务需求的满足主要取决于个人身份或经济收入水平（制度设计不公平）,城乡居民各种医疗保险覆盖情况(),城市医保覆盖30.4%; 1998年农村CMS6.6%、2003年为9.5%。农村商业保险（主要为学生购买）占.3%,我国不同收入人群医疗保险覆盖情况,无保险,其他,公、劳,职工保险,商业,卫生领域的核心问题制度缺陷,第三次国家卫生服务调查结果揭示（2）： 我们的国家还没有真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排，有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上（微观效率高、宏观效率低）,流行病学模式的转变,城 市 化 工 业 化 经济增长 收入增加 教育普及 科技进步 生活提高 医疗改善,传染病发病死亡下降,人口模式的转变,健 康 转 型,总和生育率下降,人口年龄结构老年化,慢性病发病死亡增加,延迟-极化模型,我国正处在快速的健康转型时期,经济和健康 不公平增加,传染性疾病死灰复燃,我国主要慢性病患病人数的变化,我国疾病的经济负担及其变化（亿元）,Stroke 2004;35:1999-2010,慢性疾病的主要可控危险因素,1984年世界银行中国卫生部门报告,中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀）,卫生领域的核心问题制度缺陷,第三次国家卫生服务调查结果揭示（3）： 我们的国家还没有形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度，公立医疗卫生机构公益性质日益淡化，趋利行为日益突出。,卫生领域的核心问题制度缺陷,趋利行为严重影响医疗服务质量。医疗机构用药不合理现象比较普遍，基层抗生素使用比例超过60%，远高于世界平均水平45%；许多患者处方基本一样，称之为“三素一汤”（即抗菌素、激素、维生素，葡萄糖液体） 趋利行为严重影响和谐医患关系。患者对门诊、住院服务不满意比例为41%、44%，主要是因为医疗费用高、设备环境差、等候时间长,报告内容：,为什么要改？-卫生改革发展面临问题 怎么样去改？-国际经验与道路选择 改革改什么？-卫生改革发展政策思考,医疗卫生体制（制度）？,医疗卫生体制是国家基本社会制度重要组成部分，是指一个国家为实现国民健康目标，保障国民基本健康权益，在卫生筹资、卫生服务和卫生管理等方面所形成制度安排 一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向,医疗卫生体制（制度）的基本功能,任何国家卫生体制都具有三个基本功能： 通过有组织的社会努力，为群众提供医疗卫生服务，提高国民健康素质 建立抵御疾病经济风险的分担机制，防止部分民众无钱就医或因病致贫； 提高国民对政府和卫生服务的满意度,国民卫生服务体制,主要特点：是从解决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或者低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖 政府依法征税筹资，直接举办公立卫生机构，向全体居民提供免费或近乎免费的医疗卫生服务，也有部分服务通过合同，向私人医疗机构购买 代表性国家：英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据贝弗里奇报告建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”,国民卫生服务体制英国,英国实行中央统一管理，医院国有化、从业人员公务员化。服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家卫生服务体系中最重要的组成部分，其职员属于国家公务员或政府雇员。 公立医院占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国政府曾试图引入以竞争机制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则,国民卫生服务体制英国,2003年，英国卫生总费用占GDP的8.0%，人均卫生总费用为2428美元。公共筹资占85.7%，个人筹资占14.3%。2000年WHO全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。 英国为全民提供免费医疗服务，保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府全面规划卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有序就医。公立医院不提供高端的特需服务。,国民卫生服务体制（英国模式）,居 民,税 收,政府管理机构,医 疗 机 构,免费提供 服务全民,直接举办 或购买,代表性国家：英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙、澳州、新西兰等国。 这种体制是根据贝弗里奇报告建立的，称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”,社会健康保险体制,主要特点：从解决居民卫生服务需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡，建立风险分担机制，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性 实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗保障。政府对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口 实行这种体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”,社会健康保险体制德国,社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。 2003年，社会健康保险的缴费率为工资收入的14.2%，雇主和雇员各承担一半。全国88%人口参加社会医疗保险（78%为强制，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障。 社会健康保险支付范围包括预防接种、体检、精神治疗和各类疾病救治。2003年，卫生总费用占GDP的11%，人均费用为3204美元。其中公共筹资占卫生总费用的78%，个人筹资占22%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。,社会健康保险体制德国,门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社保患者可以自由选择门诊医生。住院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年这三类医院的所占床位分别为54%、38%和8%。 德国是世界药品生产大国，执行严格的药品费用控制措施，如限制药品价格、控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格限制，以保护消费者权益。 疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，免疫接种率仍然高达97%。,社会医疗保险体制（德国模式）,社会保险（88%） 特殊人群（2%） 商业保险（10%）,强制缴费,自愿缴费,提供服务,购买服务,自由购买,法定,政府支付,主要特点：从解决需求入手，实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡 代表性国家：德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。最早由德国俾斯麦政府创立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”,月工资14%,商业健康保险体制,主要特点：由商业保险公司把疾病风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂钩。保险公司负责筹集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。 世界上几乎所有国家都有商业健康保险，绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民卫生服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们又称之为“美国模式”。 20世纪60年代之后，美国政府建立了65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度、面向穷人的医疗救助制度和针对低收入家庭儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。,商业健康保险体制美国,美国的卫生服务体系主要由私人医生和医院服务两部分组成。绝大部分医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，1/3是初级保健医生，2/3是专科医生。病人需要住院治疗，由开业医生推荐给医院，分别收取费用。 医院是美国卫生服务的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属公立医院次之，私立营利性医院也有相当规模。2004年，美国共有5759家医院，其中，政府医院、私立非营利性医院和私立营利性医院分别占34%、52%和14%。,商业健康保险体制美国,2004年，商业健康保险覆盖了总人口的68%，医疗照顾制度覆盖了14%的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16%。 2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人筹资占卫生总费用的55.4%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。,商业健康保险体制（美国模式）,提供服务,购买服务,特殊人群政府支付（14%）,自由选择（68%）,主要特点：商业保险公司把疾病风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员购买，或私人自愿购买，疾病保险程度与缴费多少挂钩。,三种体制的比较,就健康绩效来讲，国民卫生服务体制和社会健康保险体制较好，商业健康保险体制最差。 从公平性和可及性、医药费用控制、民众满意度等方面比较： 国民卫生服务体制的公平性最好，能够实现全民公平享有卫生保健服务，医药费用控制效果也较好，民众比较满意，但服务效率较低，居民到医院就医排队等候时间较长，政府负担较重。 社会健康保险体制基本能够保障全民享有卫生保健服务，但前提是城市化水平高，城乡差异不大，就业率高，人均收入差距不大，居民家庭有较强支付能力。 商业健康保险体制效率较高，但公平性和可及性较差，医药费用过高，民众的满意度较低。,三种医疗卫生体制的对比,发展中国家的医疗卫生体制巴西,1988年修改宪法，强调健康是公民的基本权利和政府的责任，建立了以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的“统一医疗体系”，向全体公民提供免费的医疗卫生服务。 目前，“统一医疗体系”覆盖了约75%的居民，另外25%的富裕人口通过参加商业健康保险获得保障。 将社会健康保险从社会保障部分离出来，与卫生部合并，组建职能广泛的卫生部，负责“统一医疗体系”的建立和管理工作。,发展中国家的医疗卫生体制泰国,1997年泰国修宪，强调健康是公民的基本权利。2001年提出了全民健康保障制度，即“30铢计划”，覆盖除公务员和正规就业人口及其家属以外的所有人群。 “30铢计划”：居民可以免费获得预防保健服务，每次只要交纳30泰铢（约6元人民币）可获得门诊就医和住院治疗服务。贫困人口、60岁以上老人、12岁以下儿童、残疾人、退伍军人与僧侣，可以免费。 公务员医疗福利制度、社会健康保险制度和全民健康保障制度分别覆盖10%、12%和74%的人口。,发展中国家的医疗卫生体制古巴,古巴在社会主义革命成功后的第二年，开始进行医疗制度改革。古巴宪法规定：为所有公民免费提供医疗服务 古巴政府把卫生保健置于优先考虑的领域之一，通过政府预算为医疗卫生服务提供资金，2003年，古巴卫生费用87%由政府预算支出 古巴建立以社区为基础的三级医疗卫生服务体系，向城乡所有人口免费提供预防保健服务和医疗服务,我国卫生发展道路的选择？,基本国情和社会主要矛盾没有改变 城乡二元经济结构，80%以上人口非正规就业 按1US$/day计算，绝对贫困人群约1亿，按2US$/day计算，相对贫困人群约5亿 经济社会发展的阶段性特征 新的历史起点：2000-2020全面小康，人均GDP从1000到3000美金 发展阶段：黄金发展期与矛盾凸现期并存（机遇与挑战、社会进步与代价、社会优化与问题） 新问题新要求：比较优势下降、消费结构升级、收入差距加大、民主意识增强,报告内容：,为什么要改？-卫生发展面临的问题 怎么样去改？-国际经验与道路选择 改革改什么？-医改方案的核心重点,42,对医改方案的总体评价 （80）,过程民主科学 目标明确具体 内容系统全面 特点亮点突出 近期五项措施得力 还有修改、完善的必要,43,过程民主科学,2006年6月，国务院成立16个部委参加“部际协调工作小组” 2006年9月，委托八个学术单位开展“医改方案”咨询研究； 2007年5月，召开国际研讨会，国内外专家评价八个调研报告 2007-08年，16部委组织调查研究，起草“意见”和“方案” 2008年2月29日和9月10日，国务院常务会议两次会议审议初稿 2008年4月11日，总理召开座谈会征询各方面的意见。指示：1.要让老百姓得实惠，2.让医务人员受鼓舞，3.让行政便于操作 2008年10月14日，公开征询社会意见，共收集意见35929件：网上31320件，信件4025封、传真584件 文件再次修改190余处,前所未有的领导关注 前所未有的专家调研 前所未有的社会参与,回顾了六十年卫生工作实践 总结了三十年医改成果 汲取了世界各国的历史经验 融入了全国人民的愿望和智慧,2009年1月21日 国务院第26次常务会议再次审议 2009年2月05日 中央政治局进行审议，原则通过 2009年3月05日 政府工作报告向人大会议报告了医改工作 2009年4月6-7日 分别向全国公布,过程民主科学,第二步,第三步,到2010年，初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民基本卫生保健的国家行列,到2015年，使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列,到2020年，保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部分城乡接近或达到中等发达国家的水平,目标明确：中国卫生发展战略,第一步,目标明确：卫生改革目标与系统功能,目标明确：卫生改革的具体目标,关键在如何实现四个具体目标？ 看得起病：扩大保障覆盖；提高保障力度；控制费用上涨 看得上病：增加卫生资源；加强信息披露；规范就医秩序 看得好病：加强人才培养；优化资源配置；鼓励科技创新 减少患病：控制危险因素；强化公共卫生；倡导健康文化,系统全面：核心是建立基本医疗卫生制度,卫生改革：特点亮点突出,立足国情：突出“基本、基层、基础” 体现公益：强调医疗卫生事业公益性质，突出政府主导 公共产品：基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供 强调公平：人人享有基本医疗卫生服务,农村卫生,公共卫生,社区卫生,“三基”,重点 优先,重点突出：五项重点改革措施得力,健全基本医疗保障制度，人人拥有医疗保险 建立国家基本药物制度，保障群众安全用药 健全基层卫生服务体系，保障卫生服务可及性 促进基本公共卫生服务逐步均等化 推进公立医院改革，逐步回归公益性,2009-2011年：重点抓好五项改革：,1、健全基本医疗保障制度，人人拥有医疗保险 扩大基本医疗保障覆盖面：三年内城镇职工、城镇居民医保、新型CMS覆盖城乡全体居民，参保率90%以上； 提高基本医疗保障水平：目前补助80元，10年增加到120元，适当增加个人缴费比例；报销从住院逐步扩展到门诊。最高支付限额提高到人均收入的6倍。 完善城乡医疗救助制度：支助低保家庭、五保户、经济困难 提高基本医疗保障管理服务水平：医保与医疗机构；一卡通,2009-2011年：重点抓好五项改革：,2、建立国家基本药物制度，保障群众安全用药 加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药 建立国家基本药物制度。国家统一制定和发布基本药物目录，合理确定品种和数量；规范基本药物的生产、流通、使用和医疗保险报销政策，公开招标、统一配送。国家制定基本药物零售指导价格，基层机构全部使用