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文档简介

2017年版乙型肝炎防治指南解读,自2003年至今,EASL指南经历四次更新,2017年4月19-23日,第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开. 发布了最新版的乙肝防治指南。 新版指南最引人注目的变化:乙肝自然史的更新。 新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期:免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。 取而代之的是:HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。,2017年欧洲肝病年会指南,最大的亮点:乙肝自然史的更新,慢性HBV感染患者的自然史及评估,慢性乙肝的临床进展与结局,慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素,慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素,抗病毒治疗更积极,治疗目标,治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生,提高生存率和生活质量 抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播,HBV再激活,以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。,治疗终点,HBV DNA的长期抑制; HBeAg消失,伴或不伴有HBeAg血清学转换; HBsAg消失,伴或不伴有HBsAg血清学转换,额外终点为生化学应答,ALT复常;,治疗适应症,1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBV DNA2000 IU/ml,ALT正常值上限(ULN)和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗(1/)。 2. 代偿期或失代偿期肝硬化病人,只要检测出任何水平的HBV DNA,不论ALT水平如何,均需给予治疗(1/)。 3. HBV DNA20 000 IU/ml且ALT2ULN的病人,不论纤维化程度如何,均应开始治疗(1/-2)。 4. HBeAg阳性慢性HBV感染定义为ALT水平持续正常,HBV DNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁,则不论肝组织学损害严重度如何,可以给予治疗(2/)。 5. HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染,有肝细胞癌(HCC)或肝硬化家族史,且有肝外表现的病人,即使不满足典型的治疗适应证,可以给予治疗(2/)。,未治疗患者的监测,对核苷类药物(Nas)的推荐意见更清晰,NAs对CHB初治患者,无论肝脏疾病严重程度,长期治疗应选择高耐药屏障药物(证据等级I,推荐等级1)。 单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF(证据等级I,推荐等级1)。 CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT (证据等级I,推荐等级1)。,优选ETV或TAF而不是TDF*的情况,年龄 60岁 骨病 肾功能改变,eGFR30mg或中度蛋白尿 低磷血症(2.5mg/dl) 透析,长期使用激素或其他降低骨密度的药物 骨折史 骨质疏松,应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测,所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和血清HBV DNA(证据I级,推荐1级) 对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题,指南给予了明确的推荐:,肾脏高风险包括以下一种或多种因素:失代偿期肝硬化,eGFR60 ml/min,未控制的高血压,蛋白尿,未控制的糖尿病,活动性肾小球肾炎,同时服用肾毒性药物或实体器官移植,非肝硬化的HBeAg阴性患者,在达到长期(3年)病毒学抑制并保证密切监测的情况下可考虑停药。(证据II-2级,推荐2级),新,NA应答不佳及耐药后的挽救治疗,Peg-IFN疗程及提前停药标准推荐意见更明确,对于伴有中度以上炎症坏死或纤维化的HBeAg阳性或阴性CHB,可采用Peg-IFN进行治疗,推荐的基本疗程为48周。但有研究显示,延长至72或96周能提高疗效。 对于HBeAg阳性CHB患者,治疗到12周时,如果HBsAg定量仍大于20000 IU/ml(HBV基因B、C型)或无任何下降(基因A、D型),如果继续治疗,发生HBeAg血清学转换的机会很低,故可以停药; 如果治疗24周时,HBsAg定量水平仍大于20000 IU/ml(HBV基因A、B、C、D型),继续治疗发生HBeAg血清学转换的机会也很低,故可以停药。 对于HBsAg阴性CHB(基因D型)患者,如果HBsAg定量水平没有任何下降、且HBV DNA下降幅度小于2 log10 IU/ml,提示发生应答的机会很小,可以停药。,不推荐初始联合或序贯联合用药,不建议起始使用两种高基因耐药屏障的NAs(ETV,TDF和TAF)联合治疗。 不推荐NA和Peg-IFN起始联合治疗、HBeAg阳性初治者短期使用NA后换用Peg-IFN或长期使用NA再加用或换用Peg-IFN。,特殊人群的治疗推荐意见,HBV合并HCV感染者,特殊人群的治疗推荐意见,肝移植患者: 为预防肝移植术后乙肝复发,建议所有HBV相关肝病等待肝移植的患者都应使用NA治疗; 推荐肝移植术后乙肝免疫球蛋白(HBIG)和NA联合预防HBV复发; 对低复发危险的患者,可停用HBIG,但需要有效的NA单药治疗; 而且指出,HBsAg阴性受者接受既往HBV感染(抗-HBc阳性)的供肝,存在HBV复发危险,故需要使用NA预防性治疗。,透析和肾移植患者 对于接受血液透析和肾移植患者,建议进行HBV标志物筛查; 对于HBsAg阳性的透析患者,需要给予ETV或TAF治疗; 对于HBsAg阳性的肾移植受者,需要给予ETV或TAF预防或治疗; HBsAg阴性、抗-HBc阳性者在肾移植术后需要监测HBV感染。 化疗和免疫抑制治疗患者 对于准备接受化疗或免疫抑制治疗的患者,应该筛查HBV感染情况。 对于HBsAg阳性者,应当给予ETV、TDF或TAF预防或治疗。 对于HBsAg阴性但抗-HBc阳性者,如果其HBV再激活危险高,则应给予预防性治疗。,特殊人群的治疗推荐意见,妊娠女性 建议在妊娠早期筛查HBsAg。对于近期有生育计划的育龄期女性,如无进展性肝纤维化,可考虑至妊娠结束后开始治疗。 对于有进展性肝纤维化或肝硬化的妊娠女性,推荐使用TDF。 对于妊娠前已开始TDF治疗者,在妊娠期可以继续治疗;原来接受ETV或其他NA治疗者,应换用TDF。 对于所有高HBV DNA水平(200000 IU/ml)或者HBsAg4 log10 IU/ml的妊娠女性,应在妊娠2428周开始使用TDF,直至妊娠结束后12周。 HBsAg阳性未治疗或使用TDF治疗或预防的母亲,可以母乳喂养婴儿。,特殊人群的治疗推荐意见,肝外表现,HBV相关肝外表现包括脉管炎、皮肤反应(紫癜)、结节性多动脉炎、关节痛、周围神经病和肾小球肾炎。在这类患者中可发现混合型冷球蛋白血症、类风湿因子阳性或炎症因子阳性(补体因子C3/C4,C反应蛋白,血沉)。 有肝外表现和HBV复制活跃的HBsAg阳性患者可能对抗病毒治疗产生应答。 PegIFN可能导致免疫相关的肝外表现恶化,不应用于有免疫相关肝外表现的HBV感染患者。,新型HBV感染标记物,可用于评估治愈HBV的新型药物的疗效,可帮助定义慢性HBV感染的分期, 预测长期HCC发生风险, 监测NAs或PegIFN为基础的治疗 并预测疗效 预测NAs停药后复发风险,近期发现HBV RNA动力学与NAs和PegIFN治疗期间的HBeAg消失有关; 也可帮助预测NAs停药后病毒反弹,HBV未来治疗策略,HBV入胞抑制剂,破坏或沉默cccDNA,核衣壳组装调节剂,反义寡核苷酸或 RNAi 靶向病毒 mRNA,免疫调节药物(TLR7),未解决的问题和未满足的需要,HBeAg阳性慢性HBV感染患者何时开始抗病毒治疗 HBeAg阴性患者服用NA何时停药 中断N

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