新2透析与营养保健ppt课件

透析与营养治疗,背景：透析与营养的关系 营养治疗的目的、目标 营养治疗的流程 营养治疗具体原则及技巧,透析患者营养不良发生率高达3050%,Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28,约3050%透析患者存在蛋白质-能量营养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子,透析患者营养不良的原因,NKF K/DOQI 2000,营养不良,胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因,相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调,氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖,营养物质摄入减低,高分解 代谢,透析营养物丢失,尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症,营养不良增加透析患者死亡率,营养不良是透析患者重要危险因素,Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍； 当其浓度继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。,营养不良加速血透患者死亡,Owen WF Jr,et al. N Engl J Med 1993;329:1001-1006.,饮食蛋白质: 1.21.3g/kg/day 能量摄入: 35kcal/kg/day (60岁) 其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁,NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？,NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南2000,血透：1.2 g/kg.d；腹透：1.21.3 g/kg.d 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,理想与现实的差距,单纯高蛋白饮食不能获得满意的临床效果,能量摄入,血清尿素,透析剂量,良好的 营养状态,蛋白摄入,Nakao T, et al. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3 Suppl 1):S133-6.,高蛋白摄入会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素） 高蛋白摄入会增加透析的需要（频率和时间） 因此，应选择对患者生存质量和经济有利的方案,图：维持性透析患者中蛋白、能量摄入、营养状态 和透析剂量之间的关系,高蛋白摄入存在的问题,Kt/V,DPI,氮平衡,从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差,高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡,（g/kg/day）,Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量,Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.,从磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症,高蛋白 饮食（1.21.3g/kg/day）,伴随 磷摄入,磷摄入6000 -7200mg/周,高磷血症,透析只能清除1/3-1/2的磷,磷估算公式 蛋白质摄入 (假设最少添加剂),饮食中的磷(毫克) = 78 + 11.8*(蛋白摄入克),Kalantar-Zadeh et al. CJASN 2010, 饮食中的磷 死亡率,Noori et al, CJASN 2010,磷 与 蛋白质比,Kt/V,DPI,氮平衡,从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差,高蛋白饮食（1.21.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡,（g/kg/day）,Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量,Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15.,从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中难以实现,在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值,（g/kg/day）,DPI：蛋白摄入量,Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41,Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73,透析营养不良&高蛋白饮食,透析患者营养不良发生率高，营养不良增加透析患者死亡率； 高蛋白摄入补充营养的同时会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素）及增加透析的需要（频率和时间）； 高蛋白饮食可操作性差，实际上在透析人群中难以实现； 蛋白质摄入与磷摄入水平呈正相关关系，高蛋白摄入与控制磷摄入800-1000mg/d之间存在着困难和矛盾； 那么，如何避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良呢？,优化蛋白饮食方案？,优化蛋白摄入结构 优质蛋白占60-70% 适量、个体化蛋白摄入 0.8-1.2g/kg/d 充分热量摄入 30-35kcal/kg/d 补充酮酸&其他微量元素,既能避免高蛋白饮食给透析患者造成的危害，又能解决透析患者的营养不良。,个体化营养治疗方案,详细的个体化营养治疗方案更重要！ 基于病人：个体营养评估、饮食习惯、经济条件、治疗方案 等因素 综合考虑多因素制定出个体化营养方案效果更好,2006年NKF-KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,改善/维持肾脏功能 保持体重和健康状态 耐受透析治疗,透析患者营养治疗目的,透析患者营养治疗目标,过分限制蛋白质，带来营养不良,滥用静脉氨基酸，带来严重副作用,对热卡的摄入量重视不够,营养治疗中的误区,重视程度不足及重视方向错误（营养教育和管理） 营养的要谛是吃到嘴里 不是简单 的能吃什么不能吃什么 进入眼睛和耳朵的营养知识改善不了营养状况 搞乱你的思维,26,营养? 关键在于平衡,“没有不好的食物，只有不好的膳食” 自然界任何一种物质，尽管其可能某一种或某些营养素的突出特征，具有某些特殊而重要的生理功能，但终究代替不了人体营养素的全面和成比例的需要，代替不了平衡的膳食，代替不了合理的营养,透析患者营养治疗流程,营养不良：广义是指营养不足或缺乏以及营养过剩两方面，现只对前者进行论述。狭义的营养不良是指BMI18.5kg/m2，并伴有一般情况差者或无准确BMI但肝肾功能明显异常，血清白蛋白30g/L者 营养风险：现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。经ESPEN营养风险筛查量表NRS2002评估得分3分者,蒋朱明, 陈伟, 朱赛楠, 等. 我国东, 中, 西部大城市三甲医院营养不良 (不足), 营养风险发生率及营养支持应用状况调查J. 中国临床营养杂志, 2009, 16(6): 335-337.,及早营养干预,病 人,营养评价,存在营养不 良或风险,无营养不 良或风险,营养干预,定期营养评价,推荐用于维持性透析患者的营养检测指标,2006年NKF-KDOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南,NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南中提出了采用综合生化检测、主观综合营养评估(SGA)、人体测量、饮食摄入调查等方法，从而使蛋白质能量营养状态的评估更有效。 同时也指出了患者应该分为更详细的亚组(如：老年、肥胖等)使得营养评估更科学。 （National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal FailureJ. Am J Kidney Dis,2002,35: S1-S140）,充分 摄入足够量的，有助于保证机体正常功能的各种营养素 适度 为了健康，控制某些可能造成长期健康不良后果的食物 （例如：脂肪、胆固醇、蔗糖和盐） 平衡 几乎没有一种食物含有人体所需的全部营养素，因此必 须通过适当的搭配照顾到营养素的摄入平衡 不应该每天吃同样的食物：单调的食物可能带来过量的 毒素或污染物，食物中不好的成分可以通过同时食用其 多样性 他一些食物得以稀释。此外，多样性可以增加进食的情 趣，促进我们进食的快乐。 控制能量 保证从食物中摄入的能量与活动中所消耗的能量相衡， 避免超重和肥胖,透析营养治疗五大原则,充足优质蛋白质 蛋白质应随透析的次数增多、时间延长而逐步增加,热能供给要充足 视病情和个人需要增减,检测血钾、钠 随时纠正食物中钾钠的含量,在食物中应补充足够的钙质 防止骨质疏松的发生,补充维生素 适当增加含B族维生素、维生素C的食物,透析营养治疗的其它原则,蛋白质的来源,魚肉豆蛋奶,五谷根茎类,蔬菜,摄入充足的能量,36,能量供给,30%能量来自脂肪,小于10%来自饱和脂肪酸,胆固醇少于300mg/日,每3-6月检测TC、TG,每年检查一次LDL、HDL,使用降脂药,脂肪及胆固醇的摄入,动物油脂 人工油脂 氢化脂肪酸（反 式脂肪酸-起酥 油、植脂末）,坚果类（橄榄油、豆油、花生油）, 鱼油,脂肪的选择,食物中胆固醇含量,（每100克毫克量）,鹌鹑蛋 猪脑 蛋黄 鱿鱼 全蛋 猪肝,3640 3100 1000 1170 450 420,猪肉 牛肉 虾 蟹 鲫鱼 蛋白,126 106 154 164 90 0,海参 牛奶 瘦肉 白鱼,0 24 60 63,meta分析研究结果显示，每天摄入1个鸡蛋与冠心病及中风的发病风险增加无显著的相关性。,胆固醇,Rong Y, Chen L, Zhu T, et al. Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose-response meta-analysis of prospective cohort studiesJ. BMJ: British Medical Journal, 2012, 346: e8539-e8539.,植物油动物油 天然黄油人工黄油 胆固醇与脂肪并不相等 尽一切可能少用油！ 小心食用速冻食品！,高脂肪食物的选用,看食物营养标签,钠 WHO推荐每日食盐量低于克,水肿、高血压存在指应根据个人情况，更加 严格限制,尽量利用食物的本身味道 可适当采用酸味、葱、姜、蒜、花椒等来调味，减少食盐的使用 逐步改变自己的饮食习惯 减少外出就餐 做菜时不要放入所有酱油，留一部分蘸着吃（尽量少用） 选择正确的量具,常见高钠食品,干果,豆类,菌类,常见高钾食品,49,高蛋白与低磷,饮食中磷含量与蛋白质含量成正比 血透病人易并发营养不良和高磷血症 但高蛋白饮食防治维持性血透患者营养不良与高磷血症成为矛盾，国内有研究表明低磷全乳清蛋白饮食能较好地解决这个问题。,小帖士1：食物 的磷、钾、蛋白质含量,每100克食物中磷（mg）、钾（mg）、蛋白质（g）含量,全素食蛋白质摄入并不少！ 同时含磷、含钾！,只有肠内营养可以做到高能量、低蛋白、优质蛋白、 极低磷、极低钾,煮鸡蛋：弃蛋黄，吃蛋白。 水煮肉法：将肉汤弃去，食肉。 捞米饭,降磷技巧,小帖士2：米饭（500g）营养成分损失情况=3两生米,肾衰患者易出现多种水溶性维生素缺乏 原因： 限制进食导致摄入不足 肾病功能受损导致代谢改变 补充：维生素A族、B族、维生素C、 叶酸,膳食的选择和制备维生素,一个标准人每日推荐的嘌呤摄入量约是319mg 人体内尿酸有80%为内源性合成，这个数值相对固定 外源性尿酸占20% 却是一个变量，受食物的影响很大，直接影响体内尿酸生成与排泄之间的平衡（可控的）,嘌呤摄入与痛风、HUA,2013痛风 &HUA指南-低嘌呤饮食建议,行动1富含嘌呤肉类食品,富含嘌呤的动物食品包括动物内脏，肉类，尤其是红肉 肉汤和鸡汤Health Professional Follow-up Study (HPFS) 研究显示： 高肉类消耗者痛风发生率增加1.45倍 限制肉食摄入的男性痛风发病危险较低 大规模人群调查显示：增加总的肉类食品的摄入可增加血尿酸水平；也是体内饱和脂肪酸的主要来源，而后者与胰岛素抵抗呈正相关，可减少肾尿酸排泄，造成尿酸在体内的蓄积,资料来源：Choi HK Atkinson K Karlson EW . Purine-rich foods,dairy and protein intake,and the risk of gout in men J . N Engl J Med,2004,350:1093-1103,建议：痛风急性发作期应少食或不食,行动2富含嘌呤鱼类食品,NHNESIII研究发现增加总的海产品摄入可明显增加血尿酸水平 HPFS研究显示摄入海产品较多者较摄入较少者发生痛风的危险增加1.51倍。,建议：痛风急性期患者应该避免食用这类食品 慢性期可少量食用嘌呤含量较少食品,行动3低嘌呤食品-乳制品,有研究发现：乳制品摄入与血尿酸水平呈负相关 Ghadirian等 在一项为期4周的随机临床试验中发现停止摄入乳制品4周后血尿酸水平较前显著升高 HPFS研究也发现：随着乳制品摄入的增加，痛风发病率降低。 摄入量多者比摄入量少者发作痛风的风险降低55%,乳制品中含的酪蛋白、乳清蛋白、糖巨肽和牛奶中的脂肪提取物G600等具有促黄嘌呤的合成和尿酸排泄作用 牛奶本身的嘌呤含量低：不会象肉类和海产品那样增加尿酸负荷,牛奶对痛风及HUA具有保护作用,行动4富含嘌呤植物性食物,传统的观点认为，高尿酸血症及痛风患者应富含嘌呤植物性食物（如豆类及高嘌呤蔬菜），以免加重机体尿酸负荷 富含嘌呤蔬菜主要有豌豆、黄豆、扁豆、菠菜、蘑菇、菜花等,有研究认为豆腐与痛风的发作关系不大 Yamakita等 选择8名健康者及10例痛风患者研究进食黄豆制成豆腐对尿酸代谢的影响。 结果这18人进食豆腐后，血尿酸浓度虽有所增加，但因尿酸清除及排泌也同时增加。故血浆尿酸浓度的增加非常轻微 在HPFS研究中也发现：富含嘌呤蔬菜的摄入量与痛风的风险无相关性,不建议痛风患者限制这类蔬菜的摄入,一项在中国中年男性中间进行的研究发现：,60,适量高嘌呤植物蛋白不会增加痛风机会 大量肉类与海鮮，会增加痛风危险,详解豆制品,现代临床营养学中的数据,