病毒性肝炎探究ppt演示课件

病 毒 性 肝 炎 VIRAL HEPATITIS,.,1,一 概 述,内经 “湿热相交，民病疸” 卡他性黄疸 全身性 包特金病 传染性 传染性肝炎 （+） HBV（1972） 1965 Blumberg 澳抗(HAA) （） HAV（1973） 1974 Goldgield 输血后NANB 1989 Choo HCV 1980 Wong 肠道传播 NANB 1989 Reyes HEV 1977 Rizzette 因子 1983 HDV 1967 发现 1992 命名 HGV 1997 Nishizawa TTV,病毒性肝炎（概述）,.,2,一 概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏 损害为主的一组全身性传染病。 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一,病毒性肝炎（概述）,.,3,病毒性肝炎（概述）,一 概 述 传播 甲、戊： 急性感染 粪-口 乙、丙、丁：慢性感染 血液或体液等胃肠外 临床表现 主要表现 疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常。 次要表现 发热、黄疸。 无症状感染常见。,.,4,二 病 原 学 致病因子： 甲型肝炎病毒(Hepatitis A Virus; HAV) 乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus; HBV) 丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus; HCV) 丁型肝炎病毒(Hepatitis D Virus; HDV) 戊型肝炎病毒(Hepatitis E Virus; HEV),病毒性肝炎(病原学）,.,5,二 病 原 学,未有定论： 庚型肝炎病毒(GBV-C/HGV) TT病毒 (TT Virus; TTV ) Sen病毒 （Sen virus）,病毒性肝炎(病原学）,.,6, 甲 型 肝 炎 病 毒 病 毒 学：微小RNA病毒科 嗜肝RNA病毒属 病毒结构：无包膜、 球形、直径27-32nm 抵 抗 力： 强：25 30天（干粪）；贝类动物、水、泥土中存活数月 耐热、耐酸、对化学消毒剂和紫外线照射敏感 灭活：60 30分钟、煮沸1分钟 易感动物： 狨猴、黑猩猩 血清型：能感染人的只有一个，我国均为型,病毒性肝炎(病原学）,.,7, 甲 型 肝 炎 病 毒 HAV感染后标志物 抗原抗体系统 抗原性稳定,只有一个血清型,针对VP1的抗体是保护 性抗体. IgM.抗HAV 有临床诊断意义 IgG.抗HAV 有流行病学意义 HAV-RNA 粪便, 血液(潜伏期, 疾病早期) HA Ag 粪便,Symptoms/Jaundice,Elevated ALT,Virus in faeces,viraemia,病毒性肝炎(病原学）,.,8, 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒学: 嗜肝DNA病毒科 正嗜肝DNA病毒属 病毒结构和大小: 包膜（HBsAg;大,中,小) HBV病毒颗粒 (Danes particle) HBcAg 42nm 核心 DNAP HBV-DNA,病毒性肝炎(病原学）,.,9,HBV感染者 血清中HBV存在形式,.,10,.,11, 乙 型 肝 炎 病 毒 病毒的基因组 又称HBV-DNA,由3200bp组成,为部分环状双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Open reading frame; ORF),S PreS1 ,Pre-S2, S (HBsAg) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg),病毒性肝炎(病原学）,.,12, 乙 型 肝 炎 病 毒 抵抗力: 强, 能耐受60,4h; 血清中保存6个月;-2015年 消毒：65, 10h；煮沸10min；高压蒸气、消毒剂 易感动物 : 黑猩猩 无满意的细胞培养体系,病毒性肝炎(病原学）,.,13,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染标志物（HBV Markers; HBV-M) HBV的分子生物学标记 HBV-DNA； HBV DNAp HBV抗原抗体系统 HBsAg/HBsAb(抗HBs)系统 HBeAg/HBeAb(抗HBe)系统 HBcAg/HBcAb(抗HBc)系统 HBxAg/HBxAb(抗HBx)系统,.,14,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系统 HBsAg: HBV感染的证据 不代表病毒复制 血清型：10个亚型， 主要有adr, adw, 抗HBs: HBV感染后唯一的 保护性抗体 窗口期：HBV急性感染的恢 复期，HBsAg消失， 抗HBs尚未出现的 空隙期,.,15,Time after exposure,Titer,ALT,Anti-HBc,Anti-HBe,Symptoms,5,6,0,1,2,3,4,6,7,1,2,3,4,5,8,9,10,HBsAg,HBeAg,Months,Years,Chronic Hepatitis B,.,16,病毒性肝炎(病原学）, 乙 型 肝 炎 病 毒 一）HBsAg/抗HBs系统 PreS1/抗PreS1: 早期出现,持续时间短,仅在潜伏期阳性 PreS2/抗PreS: PreS2阳性与HBV复制有关 抗PreS2有清除HBV的作用,.,17, 乙 型 肝 炎 病 毒 二）HBeAg/抗HBe系统 HBeAg: 临床上最常用的反映HBV 复制的指标. 抗HBe的临床意义: HBV感染康复期,常伴有抗HBc和/或抗HBs阳性,肝 功能正常,无症状. HBV PreC基因变异,常致肝炎病程慢性化,病情活 动,甚至重型肝炎. 通常有HBsAg和HBV DNA阳性. HBV DNA与肝细胞DNA整合: 见于抗HBe持续 (2年)阳性的患者,常伴HBsAg阳性,但无HBV复制 指标.,病毒性肝炎(病原学）,.,18, 乙 型 肝 炎 病 毒 三） HBcAg/抗HBc系统 HBcAg： 肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明 HBV复制活跃。 抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期 高滴度：HBV复制活跃 IgM 抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急 性活动期，慢性HBV感染有持续性 HBV复制活跃 IgG 抗HBc：出现迟，持续保持多年。,病毒性肝炎(病原学）,.,19, 乙 型 肝 炎 病 毒 HBV感染的血清复制指标 HBV DNA ； HBeAg ； HBcAg ； 高滴度IgG抗HBc；IgM 抗HBc HBV DNAp ； PreS2,病毒性肝炎(病原学）,.,20,丙 型 肝 炎 病 毒 病毒学：黄病毒科 丙型肝炎病毒属 病毒结构： 球形、有包膜的RNA病毒，直径3060nm, 单股正链RNA，链全长约9.4Kb 抵抗力较强，600C，10小时; 10%氯仿、 1000C，5分钟、紫外线 易感动物： 黑猩猩 ；无理想的细胞培养系统,病毒性肝炎(病原学）,.,21,C,E1,E2/NS1,NS2,NS3,NS4a,NS4b,NS5a,NS5b,IRES,核心蛋白 Capsid,包膜蛋白 Envelope proteins,P7 ？,Zn+蛋白酶 Zn+protease,丝氨酸蛋白酶 Serine protease,RNA螺旋酶 RNA Helicase,？,IFN耐药性? IFN Resistance? (ISDR),RNA多聚酶 RNA-dependant RNA polymerase,HCV基因结构和功能示意图 ：宿主蛋白酶：丝氨酸蛋白酶：Zn+蛋白酶,病毒性肝炎(病原学）,.,22,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV基 因 变 异 E2基因区存在两个高变区，HVR1或HVR2 可分为6个主要基因型，多个(50)基因亚型 我国基因型: 1b 变异的临床意义 流行病学意义 与HCV的致病性和发病机制有关 与干扰素抗病毒治疗效果有关,病毒性肝炎(病原学）,.,23,丙 型 肝 炎 病 毒 HCV感染后血清学标志及检测 血清抗HCV：阳性代表HCV感染，非保护性抗体。 血清HCV-RNA： 阳性代表HCV感染，有病毒血症，有传染性。 是干扰素抗病毒治疗及疗效监测的主要标志物。,病毒性肝炎(病原学）,.,24,丁 型 肝 炎 病 毒 缺陷性RNA病毒，不能编码包膜蛋白。只有获 得HBsAg（病毒包膜）后HDV才能成熟为具有感 染性的病毒。 基因组为单链环状RNA，全长1780bp,编码HDAg 感染后血清中可检测到下列标志物： 抗HD-IgG，抗HD-IgM， HDAg，HDV-RNA,病毒性肝炎(病原学）,.,25,.,26,0,1,2 3 4 5 6 7 8,MT,Y,P,Pro,X,Hel,RDRP,？,Capsid,（A）N3,5,ORF3,ORF2,ORF1,戊 型 肝 炎 病 毒 分 类：未分类（杯状病毒科， 风疹病毒，披盖病毒 ） 结 构：圆球形、无包膜的RNA病毒，直径2734nm 基因组： 7.5Kb，正单链RNA，含3个主要的ORF。,HEV基因结构模式图,基因分型： 4型 亚洲，北非分离株； 墨西哥，南美州分离株 美国分离株（人，猪）； 中国（包括台湾）分离株 感染后血清标志物： 抗HEV,病毒性肝炎(病原学）,.,27,庚 型 肝 炎 病 毒,病毒学：黄病毒科 丙型肝炎病毒属 病毒结构： 单股正链RNA，全长约9.19.4Kb 动物模型： 黑猩猩 、绢毛猿和恒河猴；无理想的细胞培养系统 是否引起病毒性肝炎尚无定论,病毒性肝炎(病原学）,.,28,输 血 传 播 病 毒,病毒学：未定 病毒结构： 无包膜单链环状DNA，全长约3.7Kb 主要为胃肠外传播， 是否为肝炎病因尚无定论 大多感染者无肝损害表现,病毒性肝炎(病原学）,.,29,五型肝炎病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,病毒性肝炎(病原学）,.,30,病毒性肝炎(流行病学）,三 病毒性肝炎流行病学 经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E) 传染源： 隐性感染者、急性期患者 传播途径：粪口 易感人群：普遍易感， 病后可获得免疫力（甲型持久、戊型不持久） 流行特点： HAV多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。 秋冬季多见,全年散发。 易感和高发人群: 以6m10y儿童多见。 HEV：因水污染、雨季、洪水后造成流行,全国均有散发。 春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。,.,31,三 病毒性肝炎流行病学 经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B、C、D） 传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者 传播途径： 注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺 母婴传播: 产道感染、 产后哺乳、宫内感染 日常生活密切接触: 家庭聚集现象 性接触传播: 精液、阴道分泌物 、唾液中均可有病毒 易感人群: 普遍易感,不同株间无交叉免疫 流行特点: 多为散发, 临床以无症状, 无黄疸型病例为多,病毒性肝炎(流行病学）,.,32,我国HBsAg阳性分布和变迁,病毒性肝炎(流行病学）,National Survey for HBV Prevalence 19921995,National Survey for HBV Prevalence 2004,9.09,9.75,HBsAg Prevalence,9% 78% 46%,.,33,不同年龄组HBsAg阳性率,1,2,3,4,5,6,10,15,2030,0,2,4,6,8,10,12,HBsAg Prevalence (%),Years of Age,2004,19921995,2.2,3.6,4.5,8.5,10.2,10.5,2.2,2.4,4.8,7.1,9.2,9.7,12.0,11.7,11.2,12.7,11.5,10.5,14,.,34,四 病毒性肝炎发病机制 肝细胞损伤的机制 免疫病理损伤: CTL细胞毒损伤、ADCC 、NK细胞 自身免疫损伤、过强的体液和变态反应 细胞、炎症因子: TNF 、 IL1 、 IL6等 病毒因素: 小, 基因变异、准种感染、 病毒抗原表达分泌 肝炎病毒感染的慢性化机制免疫耐受 慢性HBsAg携带年龄、遗传等 HBV与HCC的关系密切HBV与人体染色体 的整合,病毒性肝炎（发病机制）,.,35,病毒性肝炎（发病机制）,四 病毒性肝炎发病机制 甲型肝炎的发病机制： HAV 肠道 血流 病毒血症1w肝细胞2w胆汁 HAV对肝细胞的直接杀伤作用 感染早期，肝细胞轻微破坏,细胞免疫（CD8+T） 感染后期，体液免疫，免疫复合物,.,36,四 病毒性肝炎发病机制 乙肝的发病机制：非常复杂，取决于免疫状态 HBV机体免疫反应不同临床表现不同 免疫耐受无症状携带者 免疫正常急性肝炎经过，病毒清除而痊愈 免疫低下不完全耐受，自身免疫产生，基因突变逃避 免疫清除等慢性肝炎 超敏反应抗原抗体复合物产生,激活补体、TNF、 IL1、IL6、内毒素参与下重症肝炎,病毒性肝炎（发病机制）,.,37,四 病毒性肝炎发病机制 乙肝的肝外损伤免疫复合物引起 膜性肾小球性肾炎 结节性多动脉炎 关节炎 血液病,病毒性肝炎（发病机制）,.,38,四 病毒性肝炎发病机制 丙型肝炎的发病机制： 缺乏适当的细胞培养体系，研究受到限制。 HCV致肝细胞损伤的因素有： HCV直接杀伤作用:溶酶体膜通透性增加 宿主免疫因素：CD8+TC， 自身免疫:自身抗体 细胞凋亡:Fas HCV感染后易慢性化50%,病毒性肝炎（发病机制）,.,39,四 病毒性肝炎发病机制 HCV慢性化可能原因 1:HCV的高度变异性. 2;HCV对肝外细胞的泛嗜性. 3:HCV血液中滴度低免疫原性低,机体免疫应答低或免疫耐受,造成病毒持续感染. HCV与HCC关系密切,慢性炎症肝细胞不断破坏和再生是HCC发生的重要因素.,病毒性肝炎（发病机制）,.,40,四 病毒性肝炎发病机制 丁肝的发病机制 HDV复制效率高.病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，缺乏确切证据； 宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤 HBV合并HDV急性感染，是暴发性肝炎的发生原因之一。HDV重叠于慢性HBV感染，可促使乙肝慢性活动或重症化。,病毒性肝炎（发病机制）,.,41,病毒性肝炎（发病机制）,四 病毒性肝炎发病机制 戊肝的发病机制： 尚不清楚，可能与甲肝相似,.,42,五 病毒性肝炎病理解剖 基本病变： 肝损害为主 有一定的肝外器官损害 基本病理： 肝细胞弥漫性变性坏死 炎症细胞浸润 间质增生 肝细胞再生,病毒性肝炎(病理）,.,43,五 病毒性肝炎病理解剖 急性肝炎的病理： 肝细胞普遍水肿变性，常形成嗜酸性小体。 肝细胞坏死不严重，呈单个或灶性坏死。 黄疸严重者可见毛细胆管内有胆栓形成。,病毒性肝炎(病理）,.,44,急性肝炎细胞水肿,.,45,五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的病理： 将炎症活动度及纤维化程度 分别分为和1-4期（G） 1-4级（S）,病毒性肝炎(病理）,.,46,五 病毒性肝炎病理解剖 慢性肝炎的分度病理学标准 分度 组织病变 轻度A 汇管区炎症(G1),汇管区纤维化, 芒状纤维(S1) 轻度B 出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成(S2) 中度 桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及/或S3) 重度 多小叶融合性坏死、花结、结节(G4和/或S4),病毒性肝炎(病理）,.,47,慢性肝炎,.,48,病毒性肝炎(病理）,五 病毒性肝炎病理解剖 重型肝炎的病理 急性重型肝炎：初期肝脏不缩小，一周后呈大块坏 死或亚大块坏死坏死肝细胞占 ，基本无肝细胞再生 亚急性重型肝炎：呈亚大块坏死，坏死肝细胞占 有肝细胞再生有结节形成 慢性重型肝炎：在慢性肝炎，肝硬变的基础上出现 大快坏死或亚大快坏死,大部分可 见矫接或碎屑样坏死.,.,49,重型肝炎,.,50,.,51,五 病毒性肝炎病理解剖 肝炎肝硬化的病理 活动性肝硬化：硬化伴炎症，假小叶边界不清 静止性肝硬化：结节内炎症轻，假小叶边界清,病毒性肝炎(病理）,.,52,.,53,.,54,肝炎肝硬化,.,55,五 病毒性肝炎病理解剖 淤胆型肝炎： 胆栓形成,胆色素滞留 慢性无症状携带者： 肝组织正常者10% 病理改变与临床符合率约为40%-80%,病毒性肝炎(病理）,.,56,.,57,五 病毒性肝炎病理解剖 炎症活动度(G) 纤维化程度(S) 级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 汇管区炎症 变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大,局限间隔形成 灶壮坏死灶 及小叶内纤维化 轻度PN 变性,点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化,纤维间隔 或嗜酸性小体 形成, 小叶结构保留 中度PN 变性, 融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝 硬化 重度PN BN范围广,累及多个小 4 早期肝硬化 叶(多小叶坏死) PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis,病毒性肝炎(病理）,.,58,病毒性肝炎(病生）,六 病毒性肝炎病理生理,（一）黄疸 肝细胞性为主 坏死 胆小管壁破裂 胆汁返流入血窦 肝细胞 肿胀 压迫胆小管 胆栓形成 淤胆 炎症细胞 肝细胞膜通透性 肝内梗阻性黄疸 胆红素摄取、结合、排泄,.,59,黄 疸,.,60,.,61,六 病毒性肝炎的病理生理,（二）肝性脑病 血氨和其他有毒物质（短链脂肪酸、硫醇） ； 假神经传递介质（羟苯乙醇胺）； 氨基酸平衡失调（ AAA /FFA）； 其他诱发因素：低血糖、低血钾、消化道大出血、高蛋白饮食、感染、大量放腹水等。,病毒性肝炎(病生）,.,62,六 病毒性肝炎的病理生理,（三）出血 肝细胞坏死 凝血因子（、）合成 重型肝炎DIC 肝硬化脾亢 血小板 （四）急性肾功能不全 （肝-肾综合征） 内毒素血症 肾血管痉挛 肾小球滤过率 急性肾 急性肾 前列腺素E2减少 肾血浆流量 功能不全 小管坏死 有效血容量下降,病毒性肝炎(病生）,.,63,六 病毒性肝炎的病理生理,（六）腹水 肾皮质缺血 肾素分泌 肾上腺皮质 醛固酮 钠潴留 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液生成,病毒性肝炎(病生）,（五）肝肺综合征 肺内毛细血管扩张 动-静分流 气体交换 门脉循环受阻 门-腔分流 肠道细菌进入肺循环,.,64,七 病毒性肝炎的临床表现,临床表现分类： 急性黄疸型 急性肝炎 急性无黄疸型 轻度 慢性肝炎 中度 重度 急性 重型肝炎 亚急性 慢性 淤胆型肝炎 活动性 肝炎肝硬化 静止性 肝炎病毒携带者,病毒性肝炎（临床表现）,.,65,七 病毒性肝炎的临床表现 潜伏期 甲型肝炎, 4w( 2 6w) 戊型肝炎, 6w(2 9w) 乙型肝炎, 3m(1 6m) 丙型肝炎, 40天(15 180天) 丁型肝炎，4 20w,病毒性肝炎(临床表现）,.,66,七 病毒性肝炎的临床表现 急性肝炎 急性无黄疸型肝炎: 可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。 无黄疸，但可转为黄疸型。 症状较黄疸型为轻。 多数病例只有ALT活力增高。 病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数 转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。,病毒性肝炎(临床表现）,.,67,七 病毒性肝炎的临床表现 急性肝炎 急性黄疸型肝炎: 黄疸前期(1-21天; 5-7天) 流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 期末尿色变黄：浓茶样 黄疸期(2-6周) 出现肝细胞性黄疸表现： 黄疸加深阶段,消化道症状重 黄疸减退阶段,消化道症状减轻 大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。 恢复期(2周-4个月) 症状消失,肝、脾回缩,肝功能复常,病毒性肝炎(临床表现）,.,68,七 病毒性肝炎的临床表现 急性肝炎 各型临床特点 甲、戊型: 起病相对较急,有明显症状 急黄肝较多,戊型病情较重, 妊娠后期和老年人 不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型: 起病相对较慢,无明显症状 黄疸发生率相对较低 可转化为慢性,病毒性肝炎(临床表现）,.,69,七 病毒性肝炎的临床表现 慢性肝炎 肝炎症状持续或反复发作病程超过6个月者 按病情轻重分为轻、中、重度 只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎,病毒性肝炎(临床表现）,.,70,病毒性肝炎(临床表现）,七 病毒性肝炎的临床表现 慢性肝炎 轻度 症状 轻度乏力、消化道症状、低热等 体征 可有轻度脾肿大 实验室检查 ALT反复轻度升高 预后 大多恢复，少数转为中度 中度 症状 明显（消化、神经系统） 体征 肝脾肿大，质地度 ，可有肝掌、蜘蛛痣 实验室检查 A/G比例 、肝纤维化指标 ，自身抗体阳性。 重度 症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。,.,71,七 病毒性肝炎的临床表现 重型肝炎 五型均可引起重型肝炎（0.2%0.5%）,以HBV或肝炎病毒的重叠感染为多见 临床特点:进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症 状和极度的乏力、胆酶分离、PTA40%,病毒性肝炎(临床表现）,.,72,病毒性肝炎(临床表现）,七 病毒性肝炎的临床表现 重型肝炎 症状：（四高）高度乏力、纳差、黄疸、出血倾向。 体征：肝浊音界缩小、腹水征阳性、高度黄疸、大片瘀斑。 并发症：出血倾向(皮肤粘膜出血、消化道出血) 腹水(胸水) 肝肾综合征 肝性脑病 肝肺综合征 严重感染 电解质紊乱、酸碱失衡,.,73,.,74,.,75,七 病毒性肝炎的临床表现 重型肝炎 各种重型肝炎临床特点的比较 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 2周内出现极度乏 急行起病,15天24 临床表现同亚急性 力,消化道症状明显 周出现重型肝炎表 重型肝炎 迅速出现度以上 现 有慢性肝病的病史, 肝性脑病,肝脏缩 脑病型: 首先出现 临床症状和体征, 小,PTA40% 度以上肝性脑病 实验室指标改变者 腹水型: 首先出现 腹水及相关表现者,病毒性肝炎(临床表现）,.,76,七 病毒性肝炎的临床表现 重型肝炎 重型肝炎的临床分期： 早: 符合重型肝炎诊断的基本条件,无并发症 40%PTA30% 中: 符合重型肝炎诊断的基本条件, 有度肝性脑病,或明显 腹水,出血倾向(出血点或瘀斑) 30%PTA20% 晚:有难治性的并发症: 肝肾综合征; 度以上肝性 脑病; 消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑); 严重感染; 难以纠正的电解质紊乱; PTA20%,病毒性肝炎(临床表现）,.,77,七 病毒性肝炎的临床表现 淤胆型肝炎 又称毛细胆管型肝炎，表现为较长期的肝内梗阻性黄疸 临床特点: 明显的皮肤巩膜黄染,有阻塞性黄疸的临床表现 （大便颜色变浅; 皮肤搔痒） 实验室指标的改变(DBIL/TBIL60%;尿胆红素阳性, 尿胆原阴性; -GT、AKP明显升高) 无明显消化道症状和乏力,病毒性肝炎(临床表现）,.,78,病毒性肝炎(临床表现）,病毒性肝炎的临床表现 肝炎肝硬化： 活动性： 慢性肝炎活动的表现（ALT升高、乏力及消 道症状明显、黄疸、白蛋白下降） 肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现（腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。） 静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。,.,79,.,80,.,81,.,82,.,83,.,84,.,85,病毒性肝炎的临床表现 特殊人群肝炎的表现 小儿肝炎特点 多为隐性感染 易成为无症状的携带者； 有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。 老年肝炎特点 黄疸多见、程度深、持续时间长； 淤胆型多见； 合并症较多； 重型肝炎发生率高。 妊娠期肝炎特点 重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见； 可导致早产、死胎、畸形。 合并戊肝死亡达30%以上。 合并乙肝胎儿易受传染。,病毒性肝炎(临床表现）,.,86,七 病毒性肝炎的临床表现 各型肝炎临床转归 急性肝炎 急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化,个 别可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症. 妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高,10% 20%,最高达39% 急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归: 痊愈,慢性肝炎,重型肝炎,病毒性肝炎(临床表现）,.,87,HBV感染自然史,.,88,100例急性HCV感染 15% 20%恢复 80% 85%持续感染 20例 80例 30%稳定无症状 40%病情进展 30%病情进展 24例 32例 24例 抗病毒治疗（56例） 治疗无效 治疗有效 65% 35% 20例,36例,HCV感染的 临床转归,病毒性肝炎(临床表现）,.,89,七 病毒性肝炎的临床表现 各型肝炎临床转归 急性丁型肝炎的临床转归 急性HDV与HBV同时感染(Coinfection of HBV and HDV) 急性起病,有HBV和HDV急性感染的标志物 疾病转归呈良性经过,慢性转化率约5%, HDV与HBV的重叠感染(HBV and HDV Superimposed infection; HDV and HBV super-infection) 在慢性HBV感染的基础上重叠感染HDV 使病情加重, 甚至重型肝炎 慢性转化率高, 约70%,病毒性肝炎(临床表现）,.,90,七 病毒性肝炎的临床表现 各型肝炎临床转归 慢性肝炎病毒感染: 无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎 症活动者, 预后良好,一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部 份 (30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%) 重型肝炎: 预后差, 病死率达70%以上 淤胆型肝炎: 预后良好, 慢性者可至胆汁性肝硬化,病毒性肝炎(临床表现）,.,91,八 病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查 肝功能检查 AST/ALT: 肝脏炎症活动最敏感的指标. 与肝坏死的严重 程度不成正比 AST/ALT增加,说明肝脏病变较明显,或有慢性 肝炎肝硬化. 血清蛋白: 白蛋白(A)降低,球蛋白(G)增加,A/G倒置, 见于 慢性肝炎肝硬化.,病毒性肝炎(实验室检查）,.,92,八 病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查 一. 肝功能检查 血清和尿胆色素 血清胆色素: 血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有 坏死,其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成 正比,重型肝炎患者TBIL171/L. 尿双胆检测: 尿胆原与尿胆红素均增加.,病毒性肝炎(实验室检查）,.,93,八 病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查 二. 与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆色素: 肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升 高程度与肝细胞坏死的严重程度成正 比，黄疸越深预后越差。 凝血酶原活动度(PTA): 降低程度与肝细胞坏死严 重程度相关. 胆碱酯酶活性: 降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 血清白蛋白: 降低程度与肝功能衰竭程度成正比,病毒性肝炎(实验室检查）,.,94,八 病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查 三. 肝活组织病理学检查: 是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和 通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。 四. 影像学检查: 超声检查: 对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值. CT, MRI: 尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声 检查,但对肝癌的诊断价值较大.,病毒性肝炎(实验室检查）,.,95,八 病毒性肝炎的实验室检查 B超诊断慢性肝炎影像特点： 轻度 肝脾无明显异常改变 中度 肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走 行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽 重度 肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边 缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲； 门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大； 胆囊有时可见“双层征”。,病毒性肝炎(诊断）,.,96,病毒性肝炎(实验室检查）,病毒性肝炎的实验室检查 其他相关检查 血常规 尿常规 生化指标检测 电解质 血糖 血浆胆固醇 补体 胆汁酸,.,97,八 病毒性肝炎的实验室检查 病原学检查 一.甲型肝炎 血清标志物: IgM.抗HAV, IgG.抗HAV 粪便标志物: HAV颗粒(免疫电镜) HAV-RNA(RT-PCR) HA Ag,病毒性肝炎(实验室检查）,.,98,八 病毒性肝炎的实验室检查 病原学检查 二 . 乙型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: 常用的有HBsAg, HBeAg, IgM抗HBc， 抗HBs, 抗HBe, 抗HBc 血清分子生物学标志物: HBV-DNA 定性(斑点杂交, PCR) 定量(枝链DNA杂交(bDNA); 荧光实时 定量PCR:竟争PCR;酶免疫PCR) 肝组织病原学检查 肝组织免疫组化技术: HBsAg, HBcAg, HBeAg 肝组织分子生物学检查: HBV-DNA(原位杂交; 原位 PCR和/或原位杂交),病毒性肝炎(实验室检查）,.,99,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳 小三阳,.,100,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,.,101,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,.,102,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,.,103,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,.,104,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,.,105,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,.,106,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,.,107,八 病毒性肝炎的实验室检查 病原学检查 三. 丙型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: 抗HCV 血清分子生物学标志物: HCV-RNA 定性(套式RT-PCR) 定量(荧光实时定量PCR: 枝链DNA杂 交(bDNA)，竟争PCR;酶免疫PCR 肝组织病原学检查(仅用于科学研究) 肝组织免疫组化技术: 可检查肝细胞内HCV核心抗 原,NS3,NS5抗原 肝组织分子生物学检查: HCV-RNA(原位杂交; 原位PCR）,病毒性肝炎(实验室检查）,.,108,八 病毒性肝炎的实验室检查 病原学检查 四. 丁型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: IgG 抗HDV; IgM 抗HDV; HDAg 血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) 肝组织免疫组化技术: 可检查肝细胞内HDAg,病毒性肝炎(实验室检查）,.,109,八 病毒性肝炎的实验室检查 病原学检查 五. 戊型肝炎 血清标志物 血清免疫学标志物: IgG 抗HEV; IgM 抗HEV 粪便中HEV检测 HEV-RNA(RT-PCR) HEV颗粒(免疫电镜),病毒性肝炎(实验室检查）,.,110,九 病毒性肝炎的并发症,肝内并发症：肝硬化、肝细胞癌、脂肪肝 肝外并发症：胆道感染、胰腺炎、甲亢、 再障、溶贫、心肌炎、肾小球肾炎 重型肝炎并发症： 肝性脑病 上消化道出血 肝肾综合征 感染,.,111,十 病毒性肝炎的诊断 一. 流行病学资料 甲、戊型肝炎 乙、丙、丁型肝炎 二、临床诊断 急性肝炎 慢性肝炎 重型肝炎（肝衰竭） 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化,病毒性肝炎(诊断）,.,112,十 病毒性肝炎的诊断 三、病原学诊断 1、甲型肝炎 抗HAV IgM 抗HAV IgG 粪便中HAV颗粒或抗原或HAV RNA,病毒性肝炎(诊断）,.,113,十 病毒性肝炎的诊断 2.乙型肝炎 （1）.慢性乙型肝炎 HBeAg（+）慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA HBeAg（-）慢乙肝：HBsAg、抗HBe、HBV DNA （2）.HBV携带者 慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg/抗HBe 、HBV DNA 非活动性HBsAg携带者： HBsAg、抗HBe+/- 隐匿性慢乙肝： HBV DNA,病毒性肝炎(诊断）,.,114,十 病毒性肝炎的诊断 （3）重型乙型肝炎的诊断 HBV现症感染的标志物阳性 实验室检查： 血清胆红素170mol/L；胆、酶分离； 凝血酶原活动度40% ； 白蛋白下降； 胆碱脂酶（CHE）下降。,病毒性肝炎(诊断）,.,115,十 病毒性肝炎的诊断 3、 丙型肝炎 血清抗HCV和/或HCV-RNA阳性 肝细胞中HCV抗原阳性 4、丁型肝炎 HBV现症感染 HDVAg/抗HDVIgM/高滴度抗HDVIgG/HDV RNA 5、戊型肝炎 抗HDVIgG/HDV RNA,病毒性肝炎(诊断）,.,116,十 病毒性肝炎的诊断 病毒性肝炎诊断的命名规范 肝炎的性质 病毒性肝炎 病毒性肝炎 病毒性肝炎 病原类型 甲型 乙型 丁型+乙型重叠 临床类型 急性黄疸型 慢性中度 慢性重型，腹 水型，中期 病理分型 G2，S3,病毒性肝炎(诊断）,.,117,十一 病毒性肝炎的鉴别诊断 （一）其他原因引起的黄疸 1.溶血性黄疽 贫血，发热、腰痛、血红蛋白尿、网织红细胞增多，血清 间接胆红素升高，大、小便中尿胆原增多、尿胆红素阴 性，激素治疗有效