体外循环技术用于非心脏外科手术探讨.doc

体外循环技术用于非心脏外科手术探讨【关键词】 体外膜肺氧合 摘要：目的 总结体外循环（CPB）在非心脏外科手术中应用的技术特点及体会，探讨安全有效的方法。HT5”H方法 回顾39例患者，其中布加氏综合征行根治术29例；颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例；右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例；气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例；气管淀粉样变气管镜下行梗阻疏通术1例；肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。CPB技术分别采用深低温停循环（DHCA）26例,其中包括股动-静脉转流（FA-V）未开胸4例；深低温低流量灌注（DHLF）9例；常温静脉-静脉（NHV-V）转流1例；NHV-V体外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常温股动-静脉（NHFA-V）无泵ECMO 1例。结果CPB转流时间27231（146.0041.62）min；心脏阻断时间28113（56.9523.02）min；DHCA时间1463（29.4211.36）min。低温组最低鼻咽温12.420.7(16.781.96)，最低肛温17.825.0(21.571.96)。35例低温停跳者自动复苏19例（54.28 %）。手术均获得成功，术后早期死亡2例，1例肾癌术后急性肾功能衰竭，另1例布加氏综合征术后2周因应激性溃疡消化道大出血。HT5”H结论尽管CPB存在着一定的创伤性、技术性和费用问题，但对某些常规方法不能进行的手术，应用该技术可助手术获得成功。关键词：体外循环；深低温停循环；体外膜肺氧合；布加氏综合征；肾癌；基底动脉瘤；气管Experience with Cardiopulmonary Bypass in Non-Cardiac SurgeryAbstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) technique applied in non-cardiac surgery. 39 patients including 29 cases of Budd-Chiari Syndrome, 4 cases of intracranial basialis aneurysm, 2 cases of tracheal carcinoma and 1 case of tracheal amyloidosis, 2 cases of large inferior vena cava thrombi from renal carcinoma, and 1 case of leiomys lipoma were operated using CPB technology. Different ways of CPB were adopted as follow: 26 patients received deep hypothermia and circulatory arrest (DHCA) including 4 cases with femoral A-V perfusion without open chest, 9 patients were supported using hypothermia and low flow (DHLF) perfusion, 1 patient using veno-venous bypass in normothermia，2 patients using veno-venous extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） and 1 patient femoral A-V bypass without pump ECMO respectively. RESULTS The CPB time was 27231（146.0041.62）min.The aortic clamping time was 28113（56.9523.02）min. DHCA time 1463（29.4211.36）min. The lowest nasopharyngeal temperature was 12.420.7(16.781.96). The lowest rectal temprature was 17.825.0(21.571.96). 19 of（54.28 %）35 cases resuscitated automatically. 2 cases died of renal failure and alimentary canal massive haemorrahage early post-operatively.WTHZHT5”HCONCLUSIONCPB can be used for complicated non-cardiac surgery or when surgery maybe impossible with a routine surgical method. Its disadvantages are increased trauma and higher cost.Key wordscardiopulmonary bypass; deep hypothermia and circulatory arrest; perfusion；extracorporeal membrane oxygenator；Budd-Chiari Syndrome；renal cell carcinoma；intracranial basialis aneurysm；trachea 随着体外循环（CPB）设备人工心、人工肺的日趋完善，理论研究及灌注技术水平的提高，使其更安全，更易于普及。近年来国内外时有报道1-3CPB技术不仅仅用于心脏外科心内直视手术，还用于非心脏外科某些特殊复杂的手术、急诊抢救、复苏等方面，甚至为内科治疗提供手段。回顾总结我院1991年7月至2004年9月间，在非心脏外科手术中应用CPB技术39例，获得一些成功经验和教训，现就有关问题总结分析如下。1 材料与方法 1.1 临床资料 本组病例39例。男性26例，女性13例。年龄361（31.7211.34）岁，体重983（57.7014.77）kg。其中布加氏综合征患者行根治术29例；颅内巨大基底动脉瘤行夹闭术4例；气管癌气管梗阻行激光造孔气管内记忆合金成形术2例；气管淀粉样变梗阻在气管镜下行梗阻疏通术1例；右肾癌伴下腔静脉瘤栓行右肾及瘤栓清除术2例；肝脏巨大平滑肌脂肪瘤切除余肝原位移植术1例。1.2 方法 CPB技术分别采用深低温停循环（DHCA）26例（其中4例为股动-静脉转流未开胸）；深低温低流量（DHLF）灌注9例；常温静脉-静脉（NHV-V）转流1例；NHV-V体外膜肺氧和（ECMO）呼吸支持2例；常温股动-静脉（NHFA-V）无泵ECMO 1例，见表1。表1 病种与体外循环方法（略）2结果CPB转流时间27231（146.0041.62）min；心脏阻断时间28113（56.9523.02）min；DHCA时间1463（29.4211.36）min。低温组最低鼻咽温12.420.7(16.781.96)，最低肛温17.825.0(21.571.96)；常温组平均最低鼻咽温35.4和最低肛温35.9 。35例低温停跳者自动复苏19例（54.28 %）。转中尿量3002200（1284568.02）ml。10例术中应用超滤3004000（1740.911177.03）ml。术后早期死亡2例，1例因肾癌术后急性肾功能衰竭，另1例布加氏综合征根治术后2周因应激性溃疡消化道大出血。HS2STHZHT5H3 讨论布加氏综合征手术的目的是解除肝下段下腔静脉和肝静脉的阻塞。临床上多采用同时进行门体分流的各种腔房或腔腔转流手术，以及经胸或胸腹联合切口进行的根治性手术，创伤大、恢复慢、并发症多、死亡率高，手术死亡率国内外报道在10%30%4,5，且远期疗效差6。本组患者1例曾行常规手术后复发，6例曾行介入术后失败。在CPB DHCA或DHLF灌注下行外科根治手术，可以对危及生命的大出血进行控制，CPB提供了较清晰的手术野，使术者在直视、无血或少血的手术野下能准确、彻底解除下腔静脉或肝静脉的梗阻，减少了长时间阻断缺血对重要脏器的损害，提高了手术准确率和成功率7-9。对此类患者CPB中应注意控制稀释度，复温后积极采取利尿或超滤，减少水的进入，以防梗阻疏通后，回心血量急增不能代偿导致心衰。肾癌合并下腔静脉癌栓，尤其肿瘤侵及肝静脉水平以及右房后，常规外科技术很难处理,要取尽癌栓，CPB+DHCA技术是必需的10,11。本组2例肾癌合并下腔静脉瘤栓患者，采用CPB+DHCA技术，单一右房插管，可以充分暴露手术野，达到彻底清除癌栓的目的12，减少术中失血和不可控制的出血，避免癌栓脱落致肺栓塞，提高手术的有效性和安全性13,14。但应特别注意在术中、术后保护剩余肾脏功能，如确保组织灌注，避免酸中毒，尽可能采用CPB浅低温不停跳技术15完成手术。 气管癌或肿瘤引起气道梗阻的患者, 传统的气管切开或气管内插管均不能达到向两肺供氧16，即使在开胸后再向梗阻远端的支气管内插管，采用导管高频正压通气给氧，虽解决了缺氧问题，但不易解决二氧化碳在体内蓄积问题。常规麻醉诱导方法易致缺氧性心搏骤停，风险很大。本组2例建立NHV-V转流ECMO ，既解决了缺氧和二氧化碳蓄积问题，又保证了气管内操作阻塞不致发生危险，确保麻醉和手术的成功。1例在国内首例采用NHFA-V无泵ECMO（德国，Jostra膜肺，插管15Fr、17Fr），仅能维持1520min正常氧饱和度，不能完全替代呼吸，需在一定时间内完成操作或间断呼吸机自体肺换气。CPB技术对某些气管、纵隔疾病导致气管下段或隆突区次全梗阻，极度缺氧的病例，维持患者呼吸功能，顺利度过麻醉诱导期，给手术创造条件，确属一卓有成效、可行的、有发展前景的救治措施17。CPB技术用于肝移植术国内外均有报道18，其主要作用是维持正常的生理状态，减少无肝期对机体的严重干扰和维持血流动力学的稳定19。本组对1例巨大肝脏平滑肌脂肪瘤切除和余肝原位移植时，由于创面大量出血，在转流同时，通过离心泵的输入端快速输注大量的红细胞、血浆和胶体等，既有效的保障了血容量和支持了循环，又不会在回流受阻时因负压产生气栓20。 对巨大颅内肿瘤患者，手术常因脑组织血运丰富，组织脆弱等原因引起大量出血难以彻底切除或产生严重的并发症。CPB可以在降低体温的同时降低颅脑温度、血流量和颅内压，有效地减少术中出血，使术野清晰，缩短手术时间和提高手术成功率21,22。我们对3例常规方法不宜施行手术的颅内基底动脉巨大动脉瘤患者，在股动静脉转流DHCA下行动脉瘤夹闭术，手术均获得成功，但有1例术后17天才完全清醒。有报道23,24采用颈动脉冷灌注下进行脑部手术，较之完全深低温停循环方法更为简单、安全、有效。总之，对某些常规方法不能进行的手术，应用CPB技术可助手术获得成功。但CPB增加了一定的创伤和费用，设备要求高和技术难度较大，在基层医院应用受到一定的限制。至于CPB用于某些癌症患者是否造成血行播散等问题，尚有待于进一步研究和探讨。参考文献： 1李佳春，江朝光，李功宋. 体外循环技术用于非心脏手术8例J.中华胸心血管外科杂志，1995，11（2）：65-66. 2何争鸣，许缪梅，孙兰英，等. 体外循环技术在非心脏手术中的应用J.中国现代医学杂志，2001，11（10）：91-92. 3 沈七襄, 程旺生, 张跃慈，等. 抢救性体外循环灌注技术临床应用6例J. 中华麻醉学杂志, 1994, 14(3):232. 4Singh V,Sinha SK, Nain Ck, et al. 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