产科困难气道医学

,产科困难气道管理,新生命的诞生-母婴平安是生命赋予的喜悦！,内容提要,麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理,内容提要,麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理,自然分娩 剖宫产,导致自然分娩转向剖宫产的因素： 高龄产妇 胎位不正 高危产妇 社会因素,麻醉的选择,区域阻滞麻醉 全身麻醉,进展与动态,硬膜外阻滞剖宫产与镇痛,其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实,硬膜外阻滞剖宫产与镇痛,缺 点 局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应 如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停 起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要 可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5S5致镇痛或效果不佳、甚至失败,硬膜外阻滞剖宫产与镇痛,缺 点 产科镇痛涉及骶1或骶13脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶13脊神经，易致镇痛效果欠佳 产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高 即使LA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如CSE或持续蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞,在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势 Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩仍存在问题吗？”的编者按 该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻,蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞,提出CSE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，不宜使用布比卡因,麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响,Sprung等在美国明尼苏达州就经阴道分娩与剖宫产对小儿5岁以前智力发育的影响进行大样本流行病学调查 于19761982年期间持续保持联系的5 320例小儿纳入调查中，其中497例为剖宫产；此组病例中193例接受全身麻醉，304例为区域神经阻滞；并校正小儿性别、出生时体重、妊娠年龄、4岁前曾接受麻醉药物、母亲受教育程度对调查结果的影响,麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响,调查结果表明剖宫产接受全身麻醉与经阴道分娩的小儿智力发育障碍的危险性相同，而接受区域神经阻滞者明显小于经阴道分娩。提示无论全身麻醉或区域神经阻滞影响小儿智力发育的危险均不大于经阴道分娩，但相对区域神经阻滞更可取 Sprung J, ,Flick RP, wilder RT,et al.Anesthesia for cesarean delivery and leaning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology, 2009,111:302-110.,麻醉方法对新生儿死亡率的影响,全身麻醉与蛛网膜下间隙阻滞对早产儿死亡率的影响 Ngan Kee WD，M.D.Ch.B.，F.A.N.Z.C.A.，et al.Placental Transfer and Fental Metabolic Effects of Phenylepbrine and Ephedrine during Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery.Anesthesiology,2009,111(3):506-512. Laudenbach V,Mercier FJ,Roze J-C,Lzrroque P,Diemunsch P,Subtil D,Lejus C,Presson J,Arnaud C,RAchet B,Burguet A,Cambonic G,Ancel P-Y,Kaminski M,Breart G:Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants:An epidemiologic study in the EPIPAGE cohort. Tnt J Obstet Anesth, 2009,18:142-149.,麻醉选择-全身麻醉,椎管内神经阻滞禁忌 椎管内穿刺失败 失血性休克 严重胎儿窘迫 先兆性子痫进展为子痫 术中突发危急情况： 羊水栓塞、严重呼吸抑制、过敏性休克、过敏性喉头水肿、返流误吸等,概 述,1980s中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以全身麻醉为主要选择 “不存在争议”,主要原因与产妇及新生儿的并发症及其前者死亡率发生率相关,区域阻滞麻醉数量与范围不断增加，此后该类手术选择全身麻醉的数量急剧下降，“2000年后更显著 ”,全身麻醉与产妇死亡率,英国很早前采取填写产妇跟踪调查表，并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买,其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性,此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料,寻求合适的监测技术，合适的液体种类及液体量,资料特点 1952年至1972年产妇死亡率呈小幅度下降，1973年至1999年则下降幅度较大，2000年后有所回升，其原因有待调查分析,全身麻醉与产妇死亡率,全身麻醉与产妇死亡率, 1970s至 1980s期间， 17例产妇死 亡的直接原 因为全麻, 1990s早期 6例产妇死于 全身麻醉，1 例死于区域 阻滞麻醉,鉴于产妇死亡 原因，1990s中、 后期至近几年， 剖宫产术选择全 麻的数量急剧下 降，而区域阻滞 麻醉(主要为椎管 内阻滞麻醉) 数量急速上升,全身麻醉与产妇死亡率,现阶段美国剖宫产的麻醉选择,麻醉因素与孕产妇死亡率,死亡率1.2/1000000 排名孕产妇死亡因素第六位(4.0%4.3%) 全身麻醉远大于局部麻醉(16.7倍),麻醉药物对 婴幼儿智力发育的影响,麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响,胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物的数量呈上升趋势 有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统影响的研究已引起重视 目前的研究基本证实，胎或新生动物(包括灵长目动物)仅单次或相对短时间接受麻醉药物(主要为全麻药)，即可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为记忆能力下降与团体行为功能紊乱(即孤独症) Rizzi S,Carter LB,Jevtovic-Todorovic .Brain Pathol,2008,18:198-210. Wang C,Sadovova N,Fu X,et. Neuroscience,2005,132:967-977. Mellon RD,stimone AF,Rappaport BA.Anesth Anaig,2007,104:509-520. Satomoto M,Satoh Y,terui K,et al.Anesthesiology,2009,110:628-637.,麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响,Wilder等在大样本流行病学调查中，发现4岁以前(包括胎儿、新生儿与婴幼儿)反复多次接受麻醉药物，其智力发育受影响者的发生率为未接受麻醉药物人群的两倍。但调查资料不能说明麻醉药物为诱发智力发育障碍的危险因素；只能表明在促使智力发育障碍的诸多复杂因素中，接受麻醉药物仅代表一事件标记(marker) wilder RT,Flick RP,Sprung J,et al.Early exposure to anesthesia and Learning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology, 2009,110:796-804.,麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响,从事此领域研究的学者认为，在动物中的研究结果对人类的意义、麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统及智力的影响目前尚不明了 wilder RT,Flick RP,Sprung J,et al.Early exposure to anesthesia and Learning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology, 2009,110:796-804. Sprung J, ,Flick RP, wilder RT,et al.Anesthesia for cesarean delivery and leaning disabilities in a population-based birth cohort.Anesthesiology, 2009,111:302-110.,内容提要,麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理,全身麻醉的危险因素,胃内容物误吸导致吸入性肺炎 全身麻醉诱导 困难气道导致插管困难,胃内容物肺误吸,胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为产妇死于全 身麻醉主要因素之一。 产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出 血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术 无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻， 处理不当即可发生Mendelson综合征 近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内 阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少,胃内容物肺误吸,严格选择全身麻醉适应症 密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。但国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等,防治Mendelson综合征可行性防治措施,胃内容物肺误吸,防治Mendelson综合征可行性防治措施,如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施。 麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐， 分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动 剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗 酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬 酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等 产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延 长其胃排空时间,全麻诱导,气道压与胃膨胀 胃内平均压916cmH2O 胃食管反流所需最低压2335cmH2O 面罩-气囊通气低于15cmH2O 1525cmH2O胃膨胀 压环状软骨 45cmH2O,压迫环状软骨,环状软骨压迫法 颈部伸展 手法 单手、双手 压力 时间 必要性？,内容提要,麻醉方法选择的进展动态 胃内容物肺误吸的有关问题 困难气道的评估与处理,困难气道,定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到困难上呼吸道梗阻，或气管插管时遇到困难，或两者兼有 产科中遭遇的困难气管插管率一般为2%左右，是一般手术的10倍 误吸主要由插管困难或失败引起 插管失败为全麻剖宫产麻醉相关产妇死亡的重要原因,气道评估,预测到困难气道有助于减少插管失败率 Mallampati评分3或4级 Boutonnet等观测87名产妇，83%患者的Mallampati评分增加，而34级的可在围产期达36.8%51.7% Kodali及Pilkington发现Mallampati评分上有所增加外，其口腔容积以及咽喉部容积均减少 ,评估方法,改良式Mallampati评分 门牙突出（PI），唇咬合试验-Upper-Lip-Bite test 颏甲距离-the ratio of height to thyromental distance 下颌凹陷（RM） 短颈部（SN） 综合评价！,Rocke DA Murray WB Rout CC 1992,产科困难气道的成因,产妇原因：围产期肥胖、气道水肿、牙齿松动、乳房过大阻碍喉镜的置入、颈项短粗、严重气道水肿 医方因素：急诊手术、气道评估不充分、和准备措施不充分、操作者经验不足,麻醉方法实施与选择,术前：枸橼酸钠 雷尼替丁 甲氧氯普胺 体位：子宫左倾位 时机：消毒铺单后 方法： 清醒插管(传统分类与选择标准)-快速诱导插管 无创插管技术-有创技术 保留自主呼吸-应用肌肉松弛药,最佳插管体位,肩部垫起 颈椎屈曲 寰枢关节的伸展,充分准备器械,形式多样的喉镜叶片 短柄喉镜 带管芯的气管导管 气管插管钳 喉罩插-管型喉罩 纤维光导纤维支气管镜 食管-气管联合导等,并行措施,Sellick手法（44牛顿-20牛顿） 诱导前有足够的面罩给氧时间 高浓度的氧,肌肉松弛药,琥珀胆碱（恶性高热，高钾血症等） 罗库溴铵 新型的肌松拮抗剂 充分松弛 时间窗,应急措施,环甲膜穿刺 经气管的喷射性通气设备 气管切开,清醒插管,气管表面局部麻醉 清醒的纤维光导技术 插管失败后的选择,插管失败,面罩、口咽、鼻咽通气道 喉罩 气管-食管联合导管 光棒 各种光学可视内镜,产科困难气道流程图,插管失败,呼叫支持：纯氧通气 1.利用面罩并按压环状软骨 2.利用喉罩并按压环状软骨,评估通气效果和氧合情况,满意 不满意