咳嗽（11）课件

咳 嗽,主要内容,【定义】 【历史沿革】 【病因病机】 【诊断要点】 【鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调摄】 【病例讨论】,【定义】,咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。 分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。,【历史沿革】,1、春秋战国时期著作称本病为嗽、咳。,周礼：“冬时有嗽上气疾”。,礼记：“季夏行春令，则多风咳”。,2、咳嗽之名始见于黄帝内经。 素问阴阳应象大论：“秋伤于湿，冬生欬嗽”。（咳嗽并提） 素问生气通天论：“秋伤于湿，上逆而欬”。（只言咳，不言嗽）,内经全书约十四篇论及咳嗽，有的咳、嗽并提，有的只言咳，不言嗽，有学者依从周礼、说文、广雅、释名等权威性训释证明内经中欬即嗽，嗽即欬，从而佐证了内经中咳嗽合为一证。,内经对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。 素问咳论指出咳嗽是“皮毛先受邪气”：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，皆能致咳。 五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，咳嗽不止于肺，亦不离乎肺。,分析： 外感风寒之邪 （一）咳嗽之病因 寒冷饮食 （二）咳嗽之病机 1、 外感风寒 皮毛 肺伤而失宣降 咳嗽 内伤寒冷 胃 肺脉 2、四时邪气伤及相应五脏，他脏受病后波及肺而发为咳嗽,咳嗽之分证与转归 将咳嗽按脏腑分类为五脏咳、六腑咳。 五脏咳：五脏先受邪再累及肺所致。 六腑咳：五脏久咳不已，通过经脉表里关系传于六腑所致。,所有脏腑咳都是由于邪气会集于胃,涉及到肺造成的。 (1)咳与肺有关,原因有二: 肺主咳,咳是肺的本经病变。肺主气司呼吸,主宣发肃降, 若肺失宣降则发为咳嗽。 肺是接受来自皮毛或其他四脏邪气、胃中寒气的承受者。 外感内伤病因均可致咳,但其根本机制是肺在致病因素作用下, 宣降失常,肺气上逆而引起。,(2)咳与胃有关,胃是接受寒冷饮食的器官,是导致肺寒的内因, 寒气通过肺经,上至于肺,而致肺寒,是发生咳嗽的内在依据。,3、汉张机伤寒论只言咳而不言嗽，金匮要略中以咳嗽并称，其含义与内经相同。,4.巢元方诸病源候论咳嗽候 有十咳之称，除五脏咳外，尚 有风咳、寒咳、胆咳、支咳、 厥阴咳等。,5.金刘河间素问病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证，后世以河间之说影响最大。,6. 明赵献可医贯咳嗽论“咳谓无痰而有声，嗽是有痰而无声”。 将咳、嗽分为二证。,对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺，而在于脾，不在于脾，而反归于肾”。,7. 明张介宾执简驭繁，首次把咳嗽分为外感、内伤两大类。 “咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。,景岳全书咳嗽指出：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之”，强调辨证当以阴阳虚实为纲，外感咳嗽宜“辛温”发散为主，内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。,王纶名医杂著论咳嗽证治：“治法须分新久 虚实，新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之； 久病便属虚、属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁 则开郁，滋之、润之、敛之，则治虚治法也。”,9. 虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏胜其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 10. 俞昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 11. 叶天士临证指南医案：风：辛平解之；寒：辛温散之；暑：微辛微凉，苦降甘淡；湿：理肺治胃；火（温热）：甘寒。,【范围】,此外，因久咳致喘，表现肺气虚寒或寒饮 伏肺等证者，当参阅喘证、痰饮等篇。现代 医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张、 慢性咽炎等可参考本节辨证论治。,咳嗽既具有独立性的证候，又是肺系多种 疾病的一个症状。本篇讨论范围，重点在于 以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳 嗽的，可与本篇联系互参。,【证候特征】,一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 二、嗽、咯痰是本病的主要症状。 三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。,【病因病机】,病因 一、外感六淫 二、内邪干肺,病机 一、病位 二、基本病机 三、病性及病理转归,【病因病机】,一、外感六淫 1、六淫咳嗽,六淫 （烟尘、异味气体）,口鼻、 皮毛,人体,肺气壅遏， 失于宣降,咳嗽,2 、条件：,内因： 起居不慎，寒温失宜， 过度疲劳，卫外功能减退、 失调。,外因： 天气冷热失常， 气候突变。,3、以风邪为先导： 挟寒，风寒；挟热，风热；挟燥，风燥。 其中“六气皆令人咳，风寒为主”（张景岳）。 河间六书咳嗽论：“寒、湿、燥、暑、风、火六气，皆令人咳”。,【病因病机】,二、内邪干肺：脏腑功能失调病及于肺咳嗽。 1、肺脏自病：肺脏的多种疾病迁延不愈损伤肺气，灼伤肺阴肺失宣降，肺气上逆咳嗽。,2、他脏有病及肺：嗜好烟酒熏灼肺胃；过食 辛辣肥甘炙博痰热；饮食不节，过度劳倦 损伤脾胃脾失健运痰湿内生上渍于肺咳嗽； 情志过激，郁怒伤肝肝失条达气郁化火 气火循经上犯于肺咳嗽。,病因病机（以示意图表示）,寒 外感 热 肺卫不强 肺 肺气上逆 冲激声门 暴咳 燥 （口鼻皮毛） 祛邪外达 迁 兼 延 气 迁 挟 反 上 不 延 复 犯 干 布 不 津 愈 情志 肝 火 火（热） 阴虚 内伤 酒食 脾 湿 痰 饮（寒） 阳虚 久 肺脾两虚 气虚 咳 久病、体虚 肺肾两虚,【病机】,一、病位：在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。 1、病位在肺：外感、内伤咳嗽，均累及肺脏受病，致肺失宣降而咳嗽。 景岳全书咳嗽：“咳证虽多，无非肺病”。肺主气，司呼吸，其位最高，为五脏之华盖，肺又开窍于鼻，外合皮毛，故肺最宜受外感、内伤之邪，而肺又为娇脏，不耐寒热，邪侵则肺气不清，失于肃降，迫气上逆而咳。故咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。,【病机】,2、“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” (素问咳论) 咳嗽的病变脏腑不限于肺，他脏有病及肺，亦可导致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健运，痰湿蕴肺，皆可致咳嗽。但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏，肺为咳嗽的主脏。,【病机】,二、基本病机： 内外邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆。,【病机】,三、病理性质 1、外感咳嗽：邪实：六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅，病理因素：风、寒、暑、湿、燥、火（风寒为多）；外邪不能及时外达：风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。,【病机】,2.内伤咳嗽：邪实与正虚并见。 他脏及肺，多因邪实导致正虚：肝火犯肺：郁怒伤肝气火耗伤肺津炼液为痰；痰湿犯肺：脾失健运水谷之精微化痰浊上壅于肺。 肺脏自病，多因虚致实：肺阴不足阴虚火旺虚火灼津为痰肺失濡润气逆作咳；肺气亏虚肃降失司气不化津，津凝为痰气逆于上。,【病机】,3、病理因素：痰与火。痰，寒痰、热痰；火，实火、虚火。痰与火可互为因果，相互转化：痰浊郁而化热火；火邪炼液为痰痰。,【病机】,四、病机转化 1、主要是寒热以及虚实转化两方面。 2、外感咳嗽与内伤咳嗽相互影响与转化： 外感咳嗽：迁延失治，邪伤肺气易反复感邪咳嗽屡作肺气益伤内伤咳嗽。 内伤咳嗽：肺脏有病，卫外不固感受外邪引发或加重外感咳嗽。,【病机】,五、转归预后： 外感咳嗽： 病浅-易治；燥、湿：缠绵（湿邪困脾脾虚生痰痰湿咳嗽；燥邪伤肺津肺阴亏耗阴虚肺燥咳嗽：“燥咳每成痨”）,【病机】,内伤咳嗽：慢性反复发作过程，其病较深-难取速效。 痰湿咳嗽之老年患者：病久肺脾两伤痰湿寒化为饮病延及肾“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”痰饮咳喘。 肺阴亏耗延误失治劳损。,【病机】,一般而言，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 后期：累及于心肺脾肾俱虚痰浊、水饮、气滞、血瘀肺胀。,【诊断】,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。,【相关检查】,一、血常规：急性期，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。 二、血沉：增快。 三、痰培养：确定病原微生物。 四、肺部X 线摄片正常或肺纹理增粗。,【鉴别诊断】,咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽：咳嗽为主要症状，不伴喘促。 咳喘：咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，因咳致喘，以咳喘为特点。 哮证、喘证：二者均兼有咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现：,【鉴别诊断】,哮病： 喉中哮鸣有声， 呼吸气粗困难， 甚则喘促不能平卧， 发作与缓解均迅速。,【鉴别诊断】,喘 证： 以气息言，以呼吸困难， 甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧； 哮以声响言，以发作时喉中哮鸣有声 为主要临床特征；,【辨证要点】,一、辨外感内伤,【辨证要点】,二、咳嗽特点的鉴别 1、时间、节律：咳嗽白天多于夜间：外感咳嗽；早晨咳嗽，阵发加剧，痰出咳减：痰湿、痰热咳嗽；午后、黄昏加重，或夜间咳嗽：肺燥阴虚。 2、性质、声音：咳声洪亮有力：实证；咳而声低气怯：虚证；咳声嘶哑：燥咳；咳声重浊痰多：风寒、痰湿咳嗽；咳声粗浊或嗄哑：风热、痰热咳嗽；咳声短促：肺燥阴虚。 3、加重与缓解因素：饮食肥甘生冷加重者：痰湿； 情志郁怒加重者：气火；劳累、受凉加重者：痰湿、虚寒。,三、咳痰特点的鉴别 内容：色、质、量、味。 咳而少痰：燥热、气火、阴虚； 痰多：湿痰、痰热、虚寒； 痰白、稀薄：属风、属寒； 痰黄而稠：属热； 痰白质粘：阴虚、燥热；,二、咳痰特点的鉴别 内容：色、质、量、味。 痰白清稀、呈泡沫状：属虚、属寒； 咯吐血痰：肺热、阴虚； 脓血相间：痰热郁结成痈； 咳嗽，咯吐粉红色泡沫样痰，咳而气喘，呼吸困难：心肺阳虚，气不主血；咯痰有热腥味，或腥臭气：痰热；味甜：痰湿；味咸：肾虚。,【辨证要点】,二、辨症候虚实 外感咳嗽：风寒、风热、风燥，实。 内伤咳嗽：痰湿、痰热、肝火，邪实；阴津亏耗，虚或虚中挟实。,【治疗原则】,一、分清邪正虚实 外感咳嗽：祛邪利肺：风寒，疏风散寒；风热，疏风清热；风燥，清肺润燥。 内伤咳嗽：邪实正虚，祛邪扶正，标本兼顾：痰，祛痰：寒痰，温肺化痰；热痰，清热化痰；湿痰，燥湿化痰。火，清火（清热）：清肝火，泻肺热。阴津亏耗：滋阴生津润燥。,【治疗原则】,二、分清轻重缓急：一般说来，外感咳嗽病位尚浅易治，但若兼夹燥、湿二邪，则较缠绵难愈易演变为内伤，治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。内伤咳嗽宜先祛邪为主，待邪祛后以药丸慢慢调治。,【治疗原则】,三、病有治上、治中、治下之分： 治上：治肺：温宣、清肃（直接针对咳嗽之主脏施治）。 治中：治脾：痰湿偏盛，健脾化痰；脾虚肺弱，补脾养肺。 治下：治肾：咳嗽日久，咳而气短，补肾。,【治疗原则】,四、治疗禁忌 1、注意审证求因，切勿见咳止咳：咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现，故治疗时不可一味“见咳止咳”，而须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。,【治疗原则】,四、治疗禁忌 2、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。 3、忌食辛辣香燥、炙煿肥腻及过于寒凉之品。,【分证论治】,一、外感咳嗽 （一）风寒袭肺证 （二）风热犯肺证 （三）风燥伤肺证 二、内伤咳嗽 （一）痰湿蕴肺证 （二）痰热郁肺证 （三）肝火犯肺证 （四）肺阴亏耗证 （五）肺气亏虚证,一、外感咳嗽 （一）风寒袭肺,（一）风寒袭肺 1、辨证依据 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白。 兼症：伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。 2、治法：疏风散寒，宣肺止咳。,一、外感咳嗽 （一）风寒袭肺,3、方药：三拗汤合止嗽散加减。 三拗汤以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺。 止嗽散医学心悟以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者。 常用药：麻黄，宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等，宣肺利气，化痰止咳。,一、外感咳嗽 （一）风寒袭肺,用药加减： 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜，以疏风解表； 夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、厚朴、茯苓，以燥湿化痰；,一、外感咳嗽 （一）风寒袭肺,用药加减： 若咳嗽迁延不已，加紫菀、百部，温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺； 表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩，以解表清里。,一、外感咳嗽 （二）风热犯肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出。 兼症：常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 2、治法：疏风清热，宣肺止咳。,一、外感咳嗽 （二）风热犯肺证,3、方药：桑菊饮加减。 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘，疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶，清肃肺气，化痰止咳。,一、外感咳嗽 （二）风热犯肺证,用药加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母，清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍，清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根，清热生津；夏令夹暑，加六一散、鲜荷叶，清解暑热。,一、外感咳嗽 （三）风燥伤肺证,1、辨证依据 主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。 兼症：初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 2、治法：疏风清肺，润燥止咳。 3、方药：桑杏汤或杏苏散加减。,一、外感咳嗽 （三）风燥伤肺证,常用药： 桑叶、薄荷、豆豉，疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子，肃肺止咳；南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根，生津润燥。,一、外感咳嗽 （三）风燥伤肺证,用药加减： 津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参，滋养肺阴； 热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀，清肺泄热； 肺络受损，痰中夹血，配白茅根，清热止血。,二、内伤咳嗽 （一）痰湿蕴肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。 兼症：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。,二、内伤咳嗽 （一）痰湿蕴肺证,2、治法：燥湿化痰，理气止咳。 3、方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。 二陈平胃散，燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。 三子养亲汤，降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。,二、内伤咳嗽 （一）痰湿蕴肺证,用药加减： 若咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子，化痰降气； 寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰； 久病脾虚，神倦，加党参、白术、炙甘草； 症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。,二、内伤咳嗽 （二）痰热郁肺证,1、辨证依据 主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。 兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 2、治法：清热肃肺，豁痰止咳。 3、方药：清金化痰汤加减。 常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮，清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥、半夏、射干，清肺化痰。,二、内伤咳嗽 （二）痰热郁肺证,用药加减： 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥革、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等，清热化痰； 痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、大黄、风化硝，泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参、天冬、花粉，养阴生津。,二、内伤咳嗽 （三）肝火犯肺证,1、辨证依据 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减， 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,二、内伤咳嗽 （三）肝火犯肺证,2、治法：清肺泻肝，顺气降火。 3、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。 黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,二、内伤咳嗽 （三）肝火犯肺证,常用药： 桑白皮、地骨皮、黄芩，清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳，化痰热；粳米、甘草，和胃气；苏子、竹茹、枇杷叶，降逆气。,二、内伤咳嗽 （三）肝火犯肺证,用药加减： 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳、旋覆花利气降逆； 胸痛，配郁金、丝瓜络，理气和络； 痰黏难咯，酌加海浮石、知母、贝母、清热豁痰； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子，养阴生津敛肺。,二、内伤咳嗽 （四）肺阴亏耗证,1、辨证依据 主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热。 兼症：颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。 2、治法：滋阴润肺，化痰止咳。 3、方药：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合，滋养肺阴；甘草甘缓和中；贝母、甜杏仁，润肺化痰；桑白皮、地骨皮，清肺泻热。,二、内伤咳嗽 （四）肺阴亏耗证,用药加减： 热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节，清热止血。； 阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连，以清虚热； 阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦，收敛止涩； 肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；,二、内伤咳嗽 （五）肺气亏虚证,1、辨证依据 主症：久咳不愈，咳声低弱无力，痰液清晰色白量多，伴神疲懒言，倦怠乏力，动则气短，食少，面色无华，自汗，恶风，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。 2、治法：补肺益气，止咳化痰。 3、方药：补肺汤加减。,【预防