喉ca查房课件

耳鼻喉科护理查房,查房时间：2014年6月4日 查房对象：高峰 40床 男 45岁 诊 断：喉鳞状细胞癌术后放化疗后复发,入院患者护理评估单,姓名 ：高峰 性别：男 年龄 ：45岁 科别：耳 床号 ：40床 住院号：1172694 入院日期 ： 2014 年5月12 日 10 时10 分 入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 抱入 入院诊断：喉鳞状细胞癌术后放化疗后复发 过 敏 史： 无 有 意 识: 清醒 嗜睡 意识模糊 昏迷 语言能力：正常 沟通障碍 失语 视 力：正常 异常 听 力：正常 异常 嗜 好：吸烟 饮酒 管 路：无 有 名称 疼 痛：无 有 部位 自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖 心理状态：稳定焦虑 紧张 恐惧 其它 营养状况：良好 一般 差 既 往 史： 高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其它 皮 肤：完好 水肿,2014年5月12日 10：10分,病员因“喉鳞状细胞癌术后8+月”入院，步入病房，气导管在位通畅，痰液稀薄，能自行咳出。病员8+月前，患者因“声带息肉术后5天病检提示喉Ca于2013年8月16日入院，于2013年8月19日局麻气管切开+全麻喉裂开+声带扩大切除+口腔修复膜修复术，手术顺利，于2013年8月30日出院。2013年10月15日再次入院放化疗，放化疗后骨髓抑制，白细胞低，于2013年12月25日出院。 专科查体：生命体征正常，一般状况可，心肺腹未见明显异常，残喉腔直径约0.9cm，表面粘膜充血肿胀不平，左侧室带及会厌喉面根部可见溃疡样新生物生长，表面坏死，边界不清，质脆，易出血。 T:37 C P:88次/分 R :20次/分 BP:123/78mmHg SPO2:98% 跌倒/坠床评分：0分 压疮评分：23分 MEWS评分：1分 导管评分:2分 自理能力评分：100分,护理诊断 焦虑 与多次手术及术后复发有关 护理目标 采取有效的方法应对焦虑，焦虑感减轻或消失。 护理措施 1.针对病人对疾病和手术的焦虑，耐心做好病人的心理护 理，鼓励病人战胜疾病的信心。 2.介绍同种病例术后恢复期的病人情况，使其减轻焦虑感。 3.充分做好术前准备，使手术能顺利进行。 护理评价 病员能正确对待自己的病情，焦虑感有所减轻。,2014年5月13日 9：30分,病员定于5月14日在全麻下行左侧颈部淋巴结清扫+喉部鳞状细胞癌切除+环舌固定术。 术前准备：查尿常规、肝肾功、凝血全套、血常规、输血全套、心电图、胸片未见明显异常。,2014年5月14日 17：00分,病员在全麻下行左侧颈部淋巴结清扫+右侧颈部探查+全喉切除术+咽成形术，全麻清醒，伤口敷料少许血染，无明显皮下气肿，气管导管、尿管、血浆引流管、胃管在位通畅，受压皮肤完好，行胃肠减压。吸痰，量多易吸，有少量血性分泌物。 T:37 C P:95次/分 R :20次/分 BP:156/83mmHg SPO2:93% 跌倒/坠床评分：35分 压疮评分：15分 MEWS评分：1分 导管风险评分：8分 自理能力评分：45分,护理诊断 潜在并发症：出血 护理目标 病员伤口无出血发生 护理措施 1、切口加压包扎。 2、注意观察病员的血压及心率的变化。 3、仔细观察出血量包括敷料及开纱渗透情况、痰液性状、口腔 有无大量血性分泌物、负压吸引量及颜色。 4、吸痰动作要轻。 5、遵医嘱使用止血药。 护理评价 2014年5月27日 病员伤口无出血现象。,护理诊断 语言沟通障碍 与喉切除有关。 护理目标 能够用其他方法有效交流。 护理措施 1、术后可使用写字板、笔或纸。 2、主动关心病人，满足其需要。 3、鼓励病人与医护人员及家属交流，给予病人足够的交流时间，表示耐心和理解。 护理评价 2014年5月21日 病员能够有效交流。,护理诊断 有感染的危险 与皮肤完整性受损，切口经常被痰液污染，机体 抵抗力下降有关。 护理目标 病员切口愈合好，无感染发生。 护理措施 1、注意观察体温变化。 2、换药或吸痰注意无菌操作。 3、每日消毒气管导管。 4、开纱潮湿或污染后及时更换。 5、负压引流管保持有效通畅，防止死腔形成。 6、一周内不做吞咽动作，嘱病人有唾液及口腔分泌物及时吐出。 7、遵医嘱使用抗生素。 护理评价 2014年5月21日 病员切口感染。,2014年5月15日 9：00分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛，面颊部肿胀明显，伤口敷料陈旧性血染，气管导管、血浆引流管、胃管在位通畅在位通畅， 引流出血性分泌物约20ml，遵医嘱拔除尿管，予以鼻饲流质饮食。 T:36 C P:112次/分 R :18次/分 BP:161/91mmHg SPO2:98% 压疮评分：20分 MEWS评分：2分 导管风险评分：6分 自理能力评分：70分,护理诊断 疼痛 与手术引起局部组织机械性损伤及伤口加压包扎有关 护理目标 自诉疼痛减轻或消失 护理措施 1、保持头颈前倾前屈位休息，减轻颈部切口张力。 2、教会病员起床时保护头部的方法。 3、遵医嘱使用止痛药。 4、防止剧烈咳嗽加剧切口疼痛。 5、心理安慰，告知病员疼痛的原因及持续时间。 护理评价 2014年5月18日 病员诉咽喉部稍有疼痛，较前明显减轻。,2014年5月17日 17：44分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛减轻，面颊部肿胀明显，触之较硬，有疼痛感，下颌红肿，上眼睫、下眼睫肿胀明显，伤口敷料陈旧性血染，气管导管下方有血性分泌物渗出， 予以颈部换药，气管导管、血浆引流管、胃管在位通畅。 5月16日血常规：白细胞数11.87*109/L,中性粒细胞数9.01*109/L，L：0.026；pct：0.49。K:3.44mmol/L.降钙素原：0.49Ng/ml。予以补钾治疗。 T:37.6 C P:107次/分 R :20次/分 BP:130/75mmHg SPO2:98%,护理诊断 切口感染 与切口经常被痰液污染，机体抵抗力下降有关。 护理目标 病员感染得到控制。 护理措施 1、注意观察体温变化。 2、换药或吸痰注意无菌操作。 3、每日消毒气管导管。 4、开纱潮湿或污染后及时更换。 5、负压引流管保持有效通畅，防止死腔形成。 6、根据药敏试验，遵医嘱使用抗生素。 护理评价 2014年5月21日 病员感染得到控制。,2014年5月21日 15：00分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛减轻，面颊部肿胀明显，伤口敷料少许血染，气管导管、胃管、血浆引流管在位畅，切口稍红肿，右侧颈部切口可见少许脓液流出，予以拆除流脓处缝线，彻底消毒清洗。 血常规：WBC:7.75*109/L（正常）,NEU-R 0.849，HGB 124g/L、PLT 239*109/L。肝肾功：Urea 3.96mmol/L，AST:18U/L,ALT 23U/L,TBIL 18.4 umol/L,K:4.04mmol/L，降钙素原 0.11Ng/ml.前白蛋白：90mg/L。停用拉氧头孢，根据脓液送细菌培养及药物敏感试验，改用倍能抗炎。,护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与术后机体消耗过大及不能经口进食 有关。 护理目标 营养状态得到改善 护理措施 1、鼻饲给予高热量、高营养的要素饮食进行管胃。 2、遵医嘱静脉给予营养液输入。 3、做好口腔护理，增加病人食欲。 护理评价：5月28日 病员营养状态较前有所改善,2014年5月23日 9：53分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部稍有疼痛，气导管切口周围皮肤红肿消退，右侧颈部切口未见脓液流出，气导管、胃管在位通畅，予以拔除血浆引流管。解黄色稀大便2次，予以金双歧对症治疗。 T:36.8 C P:96次/分 R :20次/分 BP:115/68mmHg 跌倒/坠床评分：15分 压疮评分：20分 MEWS评分：1分 导管风险评分：4分 自理能力评分：80分,护理诊断 腹泻 与调整抗生素用药引起肠道菌群失调有关。 护理目标 病人的腹泻及其引起的不适消失。 护理措施 1、观察病员排便情况。 2、鼻饲饮食以半流质及流质为主，避免生冷及刺激性食物。 3、遵医嘱用药。 4、保持肛周皮肤清洁干燥。 5、予以心理安慰。 护理评价 2014年5月26日 病员腹泻消失。,护理诊断 有体液不足的危险 与肠道菌群失调引起的腹泻有关。 护理目标 保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。 护理措施 1、严密监测病员生命体征、神志、尿量的变化，有无脱水表现。 2、定期复查电解质。 3、遵医嘱补充液体量。 4、加强营养的摄入。 护理评价 2014年5月27日 机体获得大部分的热量、水、电解质和各种营养 物质。,2014年5月28日 15：30分,病员呼吸道通畅，未诉咽喉部疼痛，气导管切口周围皮肤红肿消退，颈部切口未见脓液流出，气导管、胃管在位通畅，大便正常，未解黄色稀大便。 血常规：WBC:5.680*109/L（正常）,NEU-R （中性粒细胞率）0.818，HGB 101g/L、PLT 326*109/L。肝肾功：Urea 2.93mmol/L，AST:22U/L,ALT14U/L,TBIL 8umol/L,K:4.26mmol/L，前白蛋白：170mg/L。,2014年5月30日 9:00分,病员神清合作，气管导管、胃管在位通畅，敷料清洁干燥，切口红肿消退，颈部伤口无明显疼痛，颈部稍有肿胀，定于今日出院。 出院指导：1.教会病人家属清洗、消毒气管内导管的