安全有效用血课件

刘景汉,临床 科学安全有效用血,解放军临床输血中心 解放军总医院输血科,人情血,官司血,营养血,安慰血, 代浆血 浓缩红细胞 单采血小板 红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 洗涤红细胞 冷沉淀 冰冻红细胞 单采粒细胞 照射红细胞 普通冰冻血浆 年青红细胞 低温冷冻保存血小板 去白细胞的红细胞 纤维蛋白粘合剂,一、全血 特点 每袋含200ml全血，28 mlCP2D-A保存液，Hct 39-40%。其中,粒细胞、血小板、因子、以及补体等已大部分或全部失活，含有稳定的凝血因子。4保存35天。 作用及适应证 作用：补充血容量；运O2,补充稳定的凝血因子和蛋白质。适应证： 失血、手术、换血治疗及体外循环等。 剂量 成人(60kg体重)全血(338ml)可提高血红蛋白(Hb)10g/L。,自身输血和同种异体输血比较,术后感染率,12%,27%,n =120位直肠癌病人,Heiss, Laucet 1993; 342=1328,自身输血 同种异体输血,心血管外科感染与延长住院天数有关,住院时间,未输血 同种异体输血,脊椎手术中术后感染的上升与同种异体输血有关,住院感染率 (%),未输血 自身输血 同种异体输血,二、代浆血 特点 含有200ml全血量的红细胞及等量血浆的代浆液。因血浆基本移去，引起不良反应的机会比全血少。24h内输注。 作用及适应证 作用： 运O2；补充血容量。 适应证：胶体代浆血适用于外科手术出血，急性失血病人；晶体盐代浆血适用于各种贫血病人，心脏和肾脏功能障碍病人，也选择性用于外科和失血性休克的病人。扩充血容量较胶体代浆血短。,三、 浓缩红细胞 特点 每袋含200 ml全血中全部红细胞，总量110 ml -120 ml，Hct70-80%。含血浆30 ml，抗凝剂 8-10 ml，含K+ 、 NH3、抗原、抗体均低于全血，运O2能力和体内存活率等同一袋全血。4保存10天。 作用及适应证 作用：运O2； 适应证 手术失血的输血；各种慢性贫血；CO中毒；高K+血症、肝、肾、心功能障碍者输血；小儿、老年人输血。 剂量 一袋全血所含的红细胞剂量与全血输注相当。,四、去白细胞的红细胞 特点 200全血离心除去血浆和白膜层，白细胞去除率达70%以上。每袋含RBC60-80ml，生理盐水50ml，总量100-130ml。24h内输用。 作用及适应证 作用：减少输血反应。适应证：病人由于输用保存血而产生白细胞抗体，引起发热等输血反应；为预防在器官移植中产生白细胞抗体的输血。 剂量 因制备过程中损失部分红细胞，故输用量稍大于浓缩红细胞用量。,注：和未去白细胞组比较2 5.069， P0.01； 组内比较2 2.817， P0.05, P0.01,去白细胞输血和未去白细胞输血的差异（单位：%）,去除白细胞能降低术后感染,去除白细胞输注减少病支出,去除白细胞输注缩短住院时间,五、红细胞悬液 特点 200ml全血离心后除去血浆，加入28ml红细胞添加剂后制成，所有操作在三联袋内进行。4保存35天。 作用及适应证 同浓缩红细胞。 剂量 同浓缩红细胞。,六、洗涤红细胞 特点 200 ml全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-6次，最后加30-40 ml生理盐水悬浮。白细胞去除率80%，血浆去除率90%，RBC回收率70%。12h内输注。 作用及适应证 作用：运O2。 适应证：对血浆蛋白有过敏反应的贫血病人；自身免疫性溶血性贫血；高K+血症、心、肝、肾功能障碍者。 剂量 根据病情决定用量，因制备过程中损失部分红细胞，输血用量要稍大于浓缩红细胞用量。,七、冰冻红细胞 特点 去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存红细胞10年以上，解冻后加入30-40ml生理盐水或原血浆；该制品极少含有白细胞、血小板和血浆，洗除了枸橼酸盐、K+、NH3、病毒等。24h内输注。 作用及适应证 作用：运O2和扩充血容量。适应证：保存稀有血型的红细胞；保存病人自己的红细胞以备将来作自身输血；其它与少白细胞红细胞的输注和洗涤红细胞输注的适应证相同。 剂量 用量及输血方法同浓缩红细胞输注。,八、照射红细胞 特点 红细胞对照射损伤的抵抗力很强，适当选择照射剂量，照射血液制剂既对其它血细胞损伤小，又灭活了淋巴细胞；血液制品被照射后，并不具有“放射性”，对人体无危险。 作用及适应证 作用：运O2。适应证：已知或怀疑可能发生输血相关性移植物抗宿主病(GVHD)的各种疾患，如先天性或获得性免疫缺陷病人；接受免疫抑制剂治疗的病人、骨髓移植受体白血病、淋巴瘤、实体瘤、子宫内输血、新生儿换血、早产儿和新生儿等。,九、年轻红细胞输注 特点 年轻红细胞大多为网织红细胞，比重较低，故可用血细胞分离机加以分离收集；存活时间长，携氧能力也比一般红细胞强；抗原相对较弱。 作用及适应证 作用：运O2和扩充血容量。适应证：长期依赖输血的各类贫血病人，如对重型地中海贫血病人输注疗效最佳；严重的再生障碍性贫血患者，延迟因输血过多所致继发性血色素病的发生。 剂量 用量依据病情而定，每次输一个单位，输血一般延长1-1.5月给患者输年轻红细胞一次，输入量为10-20ml/kg体重。用量开始时较大，经过1-4个月后就可减少。,出血性休克输血治疗的原则,研究还证明，在出血休克的输血治疗中，输血复苏作用主要来自血浆，红细胞只起很小的一部分作用。因此，在控制出血的同时，早期恢复血容量就成了出血休克伤员抢救措施中的优先选择。在战时，在血液供应可能受限的条件下，血浆扩容剂的采用也就成为必然，并且将显示其战场保障优点。,失血量、生命特征变化与救治原则,相对失血量 绝对失血量 主要生命特征变化 失血级 救治原则 (%) (mL) 脉搏 血压 呼吸 (次/min) (mmHg) ( 次/min) 10-15 525-787 80-100 14-20 给晶体液 (1-1.5单位血) (3:1) 15-30 7871 574 100-120 20-30 同上 (1.5-3单位血) 30-40 1 5752 100 120 40 2 100 140 急剧下降 35 晶体液输血 (晚期休克) 注：失血量为平均70kg体重男性的失血量；晶体溶液为乳酸林格氏 液，失血100mL补充300mL林格氏液。,十、单采粒细胞 特点 粒细胞的功能具有趋化反应、吞噬和杀菌作用，对入侵的细菌进行围攻吞噬和杀灭，使机体达到抗感染的目的。 作用及适应证 作用：抗感染。适应证：严重粒细胞减少和粒细胞功能缺乏病人：如白血病、淋巴瘤、肿瘤病人化疗或放疗后；粒细胞绝对值低于0.5109/L，有明确的细菌感染，用强有力的抗菌素治疗48h内无效者。 剂量 成人每次至少输注(1-3)1010/m2个粒细胞。,十一、单采血小板 特点 血小板离体后容易发生变形破坏，温度222可保存5天。机采血小板可获得(3.0-4.0)1011血小板，一次输注1人份血小板可满足治疗上的需要。 作用及适应证 作用：升高血小板，抑制出血。适应证：血小板生成障碍引起的血小板减少，如白血病等；血小板功能异常，如巨大血小板综合征等；急性血小板减少：如大量输血、体外循环等。 剂量 每平方米体表面积输浓缩血小板1.01011个，每1-3d输1次，持续时间视病情而定。,十二、新鲜冰冻血浆 特点 含有新鲜血液中全部凝血因子，纤维蛋白原0.2-0.4%，其它凝血因子0.7-1%单位/ml。-20保存1 年。 作用及适应证 作用：扩充血容量，补充凝血因子。适应证：补充全部凝血（如严重肝病，DIC）；目前尚不能提取浓缩制剂的一些凝血因子缺乏；出血、创伤、手术、烧伤等。 剂量 10-15ml/kg。,十三、普通冰冻血浆 特点 含有全血中稳定的凝血因子。 作用及适应证 作用：扩充血容量，补充血浆白蛋白。适应证：补充稳定的凝血因子缺乏；手术、外伤、烧伤、肠梗阻等大出血或血浆大量丢失。 剂量 10-15ml/kg。,十四、冷沉淀 特点 每袋由200ml血浆制成，含有因子80-100单位，纤维蛋白原250-300mg；20ml血浆。 作用及适应证 作用：补充因子、纤维蛋白原。适应症：甲型血友病；Von Wilebrand病、纤维蛋白原。 剂量 10-20U/kg，视病情的严重加减。,冷沉淀的临床应用 冷沉淀中含有大量的纤维结合蛋白（ Fn ）， Fn是一种大分子糖蛋白，分子量约450K，由肝细胞产生。血浆Fn以单链的可溶性形式存在，在组织修复、免疫调理、细胞迁移和粘附等许多重要的细胞生理功能活动中起关键作用 血液中【正常参考值】为185277mg/L,背 景,已有的文献表明，外源性Fn 对肺炎、呼吸窘迫综合症、感染创面修复等应用取得了显著的治疗效果。,背 景,背 景,Fn具有免疫调理和组织修复作用的大分子糖蛋白，可有效提高肺部炎症区域的白细胞活性，增强网状内皮细胞对细菌、免疫复合物和受损组织碎屑及其它有害物质颗粒的清除，减少肺微血管的栓塞，明显减低肺血分流和死腔通气量。,背 景,Fn同时还具有维持血管完整性，从而减轻肺水肿，改善肺部微循环的作用，因此适用于严重急性呼吸综合征的辅助治疗，特别是早期治疗，对于提高疗效、缓解病情、减轻肺部纤维化有所帮助。使用Fn后48小时即可见到明显的效果。,背 景,十五、低温冷冻保存血小板 特点 每袋含有200ml全血中的血小板、凝血因子，纤维蛋白原，-80保存1年以上。在大剂量输血中止血效果比22保存血小板还要好。 作用及适应证 作用：补充血小板和凝血因子，增强止血效果。适应证：非血液学疾病引起的血小板减少；急性血小板减少：如大剂量输血等。 剂量 每平方米体表面积输冰冻保存血小板1.01011个。,深低温保存血小板的特点,低温保存血小板的特点,磷脂酰丝氨酸、CD62p、GPIb、GPb/a等功能分子的表达、丢失和再分布，使其即刻止血功能明显增强; 产生了新的亚群，使其促凝血活性明显提高;,美国5家研究机构的共同研究结果,低温保存血小板的临床应用(1),由海军医学和发展司令部和richard warren 外科研究与教育基金两种基金资助的五家单位（哈佛大学医学院、马萨诸赛大学医学中心、波士顿海军血液研究中心、马萨诸赛退伍军人流行病学研究和信息中心等）共同研究结果：,美国5家研究机构的共同研究结果,低温保存血小板的临床应用(2),冰冻血小板在减少患者失血量和减少输血需求量方面明显优于液体血小板 代谢基本停止，有害细胞因子产生明显减少，因而输血反应率降低 这反映冰冻血小板临床止血功能优于液体血小板,我国深低温保存血小板的临床应用研究结果,低温保存血小板的临床应用(3),我科报道了临床应用患者2101例，其中外科手术患者1127例，内科出血患者974例。 结果表明，止血效果显著；未见严重的输血不良反应发生。 全国109家血站和医院临床应用进一步证明：输注深低温保存的血小板有效、安全。,低温保存血小板的临床应用(4),首次实现血小板临床应用“零预约”，解决了紧急状态下的血小板供应难题。,二甲基亚枫临床应用（1）,二甲基亚砜（DMSO）静脉注射治疗脊髓损伤（21名），每天按1g/kg体重的剂量，以5葡萄糖稀释成1040浓度给予患者。 静脉注射DMSO可有效治疗脑水肿，每天以1g/kg体重剂量稀释成为1040浓度给予患者进行治疗。 国内学者应用DMSO静脉注射治疗脑外伤伴有颅内高压患者取得了良好的效果。临床应用时以10葡萄糖注射液稀释成为20浓度给予患者。 欧洲理事会于1992年关于血液成分的制备、应用和质量保证指南提出，制备冰冻血小板使用6二甲基亚砜，临床应用不需要洗涤，其效果与液体血小板完全相同。,二甲基亚砜临床应用（2）,美国军事医学教程：在后勤保障工程中冰冻血小板占总血液储备量的1。 2006国际低温生物学会议于7月2427日在德国汉堡召开。会议包括三个主题：1.低温生物学的临床应用；2.植物抗低温能力研究；3.低温对哺乳动物细胞和组织的影响。参会人数近300人，来自世界各个国家，72人做了大会报告交流，103人进行论文张贴交流。会议主要阐述了冷冻红细胞和血小板在临床的应用及其各个环节的运作方式。其中冷冻血小板使用6DMSO作为冷冻剂，输注前不用洗涤，应用方便快捷。,关于产品分类界定的通知,国食药监械200771号 二甲亚砜冷冻保存血液。产品预期用途：在-80低温下对血小板、骨髓干细胞等进行保存。使用时，将保存的血小板或骨髓干细胞置于水浴中完全融化后用于临床输注，或将保存的细胞中二甲亚砜洗脱后用于临床输注。 国家食品药品监督管理局 2007年2月7日,十六、纤维蛋白粘合剂 原理 其作用机制是模仿人体正常凝血系统最后阶段的生物过程。纤维蛋白原被凝血酶激活产生固化和交链反应形成形成纤维蛋白，并在因子的作用下使纤维蛋白之间产生交叉连接而发生固化，起到止血效果。 作用及适应证 广泛应用于手术过程中术野渗血及小静脉性出血的局部止血；封闭缺损组织；促进创伤愈合；防止组织粘连。,大剂量输血 并发症及对策,刘景汉,解放军临床输血中心 解放军总医院输血科,概 念,预 防 与 治 疗,临 床 并 发 症,预 后,6-8小时内输血量 相当于病人的全身血容量,12-24小时内输血量 达到病人总血容量 或超过病人血容量,从时间上 定位,大剂量输血概念,从输血剂量,输血等于 或超过 病人血容量 1倍以上,输注库存血达到 病人血容量3/4,输注血液 5000-7000ml,大剂量输血概念,临床并发症,稀释性 血小板减少或下降,弥漫性 血管内凝血（DIC）,凝血因子 减少,原发性 纤溶,其它因素,凝血机制障碍 出血原因,贮存在4条件下的3小时后全血内的血小板数仅为体内的60，贮存24小时和48小时后的血小板数分别降至12和2。因此，在大剂量输血的情况下，所输入的血液所含活性血小板，造成稀释性血小板减少症。当病人血小板下降或减少至65109/L时，即可发生出血倾向，若血小板少于5109/L时，则会全部发生出血倾向，且血小板功能也发生异常改变。,稀释性 血小板减少或下降,采集的血液应在6-8小时内将血浆分离出来，即时贮存在-30以下，以保持有效的凝血因子。血液贮存于4条件下，除纤维蛋白原、凝血酶原、第和第因子保持正常外，第-第因子可降低到20-50，而因子生物半衰期仅8-12小时，因此，贮存24小时血浆的因子几乎全部消失。为了达到止血目的，因子含有正常的5-25，因子含有正常的30，即可不发生出血。,凝血因子 减少,但若大剂量或超大剂量输血仍可发生出血倾向，故有学者观察对接受7500mlACD或CPDA保存时间较长的库血病人，发生出血后，给予含、因子新鲜冰冻血浆后，部分病人出血倾向仍得不到改善，需要给予新鲜血液7-10个单位或血小板，使血小板计数上升，可达到止血，这显示输注大剂量的库存血引起的出血，不是凝血因子的缺乏，而是血小板减少所致，但应当指出，凝血因子减少，可促进和加重出血。,凝血因子 减少,输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血。,由于组织严重损伤，需大剂量输血救治，此时大量促凝物质进入血液中，再有库存血中的血小板、崩解的白细胞，破坏的红细胞释放出大量的含有磷脂类促凝物质，造成DIC发生。休克病人微循环中血液淤滞、缺氧、酸中毒，组织释放凝血活酶进入血液循环而发生凝血。DIC发生后，在血管内沉积大量微血栓及纤维蛋白，使循环血中的凝血成分，如血小板、纤维蛋白原及其他各种凝血因子被大量消耗，同时由于局部的缺血、缺氧激活了纤维蛋白溶解系统，使纤维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶解酶，溶解纤维蛋白，进而产生继发性纤溶。,弥漫性 血管内凝血（DIC）,当大剂量输入库存血、失血或严重休克时，可激活纤维蛋白溶解酶原而转变为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白溶解。称之为原发性纤维蛋白溶解，故发生凝血机制障碍。,原发性纤溶,有些病人由于伤情严重，在输血之前，则输入大量右旋糖酐等扩张血容量的制剂，而这些血浆代用品起到了稀释血液作用，降低和影响血小板功能，故止血困难，甚至发生不凝血现象。如果若是手术病人或非手术病人发生下列情况应视为DIC。 手术病人：病人发生创面渗血不止或手术视野渗血不止，或术后持续出血。 非手术病人：病人皮肤发生紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿，非疾病所致的消化道出血，静脉穿刺部位出血等。,其它因素,检查血小板计数 血浆纤维蛋白含量 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验） D-二聚体试管内血块凝固 纤维蛋白原降解产物,凝血机制障碍 对策-检查项目,临床并发症,查明原因,纤维蛋白原正常 血小板低于 65109g/L,查明原因,血小板计数和 纤维蛋白原 均为正常 活化部分凝血活酶 时间明显延长,DIC,查明原因,血小板减少 纤维蛋白原减少 3P试验阳性 结合凝固试验,微聚物和肺栓塞 发 生,临床并发症,贮存在4条件下1-2天的血液后,白细胞、血小板形成血细胞碎屑，一周后细胞碎屑与纤维蛋白原形成10-164m的微聚物，标准滤器(孔径为170m)只能滤除血中凝块,皮肤屑等,而大部分血细胞碎屑,微聚物可通过正常的滤器网,进入血循环。,临床并发症,阻塞毛细血管,引起肺功能不全,随着血管活性物质的释放和补体,巨噬细胞、细胞毒代谢产物的作用，肺小血管和细支气管收缩，使炎症加重，出现呼吸窘迫进而发生呼吸衰竭，死亡率达5060。 若供者血中有白细胞和HLA特异性抗体，可与受者相应抗原发生反应，并激活补体，可造成输血相关性的肺损伤。,微聚物和肺栓塞 后 果,在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血 可使受者体温下降3以上 可发生心律紊乱甚至心脏停搏 新生儿更要注意输血的温度 低温血液可刺激静脉发生血管痉挛 造成输血困难 低温血液可影响红细胞的形态 也影响凝血功能,低温血和空气栓塞,临床并发症,机体产生抗体能力下降 抑制巨噬细胞的趋化 对细菌、异物的清除能力 单核细胞 中性分叶核粒细胞 吞噬功能下降 血中调理素及补体减少 游离血红蛋白 阻滞单核巨噬细胞系统功能 降低天然杀伤细胞活性,临床并发症,免 疫 抑 制,外周血辅助T细胞 抑制T细胞 比例减低 抗体水平下降 脾细胞和辅助T细胞 产生白介素显著降低 外科病人 术后感染率明显增高 癌肿瘤患者 癌瘤复发率高 生存期缩短 自发恶变的机率增加,免 疫 抑 制,临床并发症,2,3DPG 减 少,血红蛋白与氧亲和力增加 对身体各部组织供氧减少,贮存1-2周的红细胞 2,3-DPG约为正常的5-25 贮存21天的ACD血液 2,3-DPG几乎全部消失,缺少2，3-DPG的血液 到体内是可以恢复的,临床并发症,输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐中毒代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。,临床并发症,枸橼酸中毒 酸碱平衡 高钾血症等,枸橼酸中毒 酸碱平衡 高钾血症等,大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放5-羟色胺，可激活第因子，活化的第因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加，输血后发生一些全身症状可能与上述因素有关。,临床并发症,同型血不足时 需输“O”型血液1500ml以上 应 继续输入“O”型血液 不要改同型血，以免发生流血,大剂量输血注意补充钙剂（氯化钙或葡萄糖酸钙）， 用钙时最好在心电监护下进行,输入大剂量库存血时 应使用 25-40孔径的滤器,预防与治疗,大剂量输血死亡率为72 伴有休克者可增加到93 休克已纠正或休克持续时间15分 钟以内，死亡率仅为19 超过15分钟，死亡率上升为62 一般死亡率为49,预 后,输血量越多 年龄越大 死亡率越高,输血医学,刘景汉,解放军临床输血中心 解放军总医院输血科,最新研究进展,近年来，随着输血技术及相关领域突飞猛进的发展，输血医学已经成为临床医学中不可缺少的重要组成部分，这一学科在现代医学中的地位和作用也倍受关注并得到重新认识。普遍认为，输血技术水平的高低是衡量医院整体医疗水平的一个重要方面。下面就当今输血医学发展中的热点领域作一介绍：,交叉配血已逐渐告别了手工配血特别是盐水配血的 时代，实现了不完全抗体的全面筛选和检测的自动化。,交叉配血走向自动化,用全自动或半自动的交叉配血方法进行抗体筛选和 配血，能够更好地避免人为因素的干扰，结果判断 更加客观、科学，使临床输血的安全更有保障，同 时具有高效、安全、易实现网络化管理的优点。,免疫学和分子生物学的应用极大地推动了血型检测技术的发展。,血型检测技术的发展,对溶血性输血反应和新生儿溶血病等的诊断更具有 重要的意义。,红细胞ABO血型和Rh血型基因的结构、多态性研究等 方面取得了显著的进展。,血型基因频率在不同国家、民族、人种中的分布秘 密也正在揭开。,已可以用PCR方法成功地鉴定RhC、c、E、e等位基因， Rh抗原分子的特征和结构逐渐明了。,以聚合酶链式反应为代表的分子生物学新技术越来越多地用于输血相关传染病的检测。,输血相关传染病的检测,对早期诊断和免疫力低下无抗体产生者的诊断具有 特殊的意义。,使检测的灵敏度不断提高、特异性更理想，结果也 更加准确可信。,PCR方法可以对病原体进行基因分型和同源性比较。,有效地解决了稀有血型的保存和大量用血的问题。,血液保存的进展,冻干保存血细胞的研究正在进行之中，一旦成功， 将突破性地推动血液保存的研究与应用进程。,目前，血小板保存的禁区也正在打破，超低温冻存 血小板后的功能性存活率最高可达90左右。,流式细胞仪能够快速测定大量个体细胞的特性，已成功地用于多个输血研究领域。,流式细胞术等技术的应用,使用特异的免疫荧光抗体或非特异性荧光染料，可 以标记不同的血细胞群，并能有效地识别与定量分 析。,用全血法流式细胞术检测血小板膜糖蛋白的表达， 能够灵敏、特异地检测血液中活化的血小板，并评 价其功能。,可检测血小板凝集，研究其免疫表型等。,血液代用品因其无病原体、无免疫原性、易于保存 等特点成为近年来的研究热点。,血液代用品的研究,基因工程血红蛋白、交联血红蛋白、微囊化血红蛋 白、全氟化碳等代用品的研究方兴未艾，临床试验 也正在积极进行。,北京某生物工程发展有限责任公司研制的人血液代 用品最近被北京某技术有限公司花了1.6亿元人民 币买断。,现代医学认为，异体输血是一种免疫过继，一种异体细胞的移植，其中包含复杂的免疫过程。临床大剂量的输血、器官移植中的血液输注、输血对肿瘤患者复发的影响等都是研究的热点。,输血的免疫学研究,美国等一些医学技术先进的国家近年来纷纷建立、 完善保存脐血和血液的脐血库及血液银行。,脐血库和血液银行的建立,采集新生儿脐血和健康人血液并长期妥善保存，使 急需时自体或异体相配合的干细胞移植、输血成为 可能。,美国研究用克隆人胚胎获取干细胞；使用转基因技 术可延长人体细胞寿命；肌肉细胞移植有望代替骨 髓移植，比骨髓、外周血高出10倍；血液中红、白 细胞和血小板都由始祖细胞生成，始祖细胞从 300万个红细胞才能分离出一个。,输血相关病毒性疾病的流行使血液及血液制品的灭 活成为热点领域。,病 毒 灭 活,各种光化学法如甲基蓝和甲苯胺蓝光化学法和补骨 脂素、卟啉染料和部花青540光化学法等对血液的 病毒灭活效果良好。其中，补骨脂素对有包膜和无 包膜的病毒均有效。,转变血型使血液能够通用一直是输血届的美好愿望， 目前，它正在逐渐变为现实。,血 型 转 换,通过将A、B型红细胞表面糖链上比O型多余的糖分 子切除或切除红细胞表面全部糖链，可使红细胞血 型统一转换为O型。,人们也在尝试用特殊物质将红细胞包裹而避免抗原 接触的方法。,虽然淋巴细胞并非一种新型的血液成分,但淋巴细胞 输注用于血液恶性疾病的免疫治疗确是一种新的治 疗方法。一些研究表明,正常免疫活性的供者淋巴细 胞可以有效地治疗或预防异体BMT受者的白血病复发。,免疫治疗中血液成分的应用,感染性疾病的治疗: 单采患者淋巴细胞,克隆拮抗某 一病毒的特异活性的淋巴细胞,加以分离培养,产生 一种具有特定抗病毒活性的淋巴细胞成分,并回输患 者,这一血液成分能够产生强大的抗病毒作用。,肿瘤治疗:可应用单采方法收集患者的淋巴细胞,在 体外培养系统中用淋巴因子激活,再将这种淋巴因子 激活的杀伤细胞回输患者体内,以发挥抗肿瘤效应。,为了从基因水平治疗遗传性疾病或肿瘤,须将正常的基因片段的拷贝插入患者相应细胞。通过基因技术可使某些血细胞(大多为淋巴细胞)携带目的基因。这些经过基因处理,在输注过程发挥效应的血细胞亦可看作一种新的血液成分。,基因治疗中血液成分的应用,无论在临床应用方面还是实验研究中,单克隆抗体和基因诊断技术的发展都正在给输血医学带来一场新的革命。分子诊断技术通过分离、扩增，分析特异的DNA序列，可以准确识别红细胞、白细胞和血小板等血液成分的基因类型，确定血液的HLA抗原、血小板抗原和粒细胞特异性抗原的类型。分子生物学技术的应用使人对血液成分探索的不断深入，使成分输血的应用前景更加光明。,分子生物学与输血,通过对PBSC的动员和采集，可以获得一定数量的 PBSC，这种PBSC遂成为一种新的血液成分造血祖 细胞成分。,造血干细胞的采集与应用,外周血造血干细胞移植已经成为治疗急性白血病、 淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤的标准方案之一。临床 实践证实这一方法可迅速恢复造血功能。,干细胞的采集和保存在输血领域受到越来越多的 关注。,输注前去除白细胞可有效地防治由于产生HLA抗体而 引起的非溶血性输血反应等副作用。,白细胞滤除日益普及,白细胞滤器的使用为临床提高输血质量、防治输血 反应提供了一条良好的途径。,为了测定去白细胞血液成分中的残余白细胞，已经 建立了Nageotte记数法等方法，可以灵敏、准确地 测定处理后产品的白细胞计数。,日本等国家已于1999年开始对所有临床应用的血液 和血液成分进行去白细胞过滤。美国也要求采血后 48小时内应进行白细胞滤过。,残余白细胞的检测精度,Nageotte计数池 0.05-0.1/l 全自动血细胞计数仪 100500/l Neubauer计数池 2.8-5.6/l Hausser计数池 0.8-1.6/l 流式细胞计数法 0.05/l,灵敏度高,简便易行,重复性好,Nageotte计数法优点,白细胞过滤的临床意义,预防FNHTRs 预防HLA同种免疫反应 预防血小板输注无效 预防输血相关急性肺损伤,白细胞过滤的其他作用,降低术后感染率 降低肿瘤发生率 降低平均住院天数 降低患者死亡率 减少习惯性流产发生率,避免病毒的重新激活 降低患者血脂水平 预防克雅氏病 辅助丙型肝炎治疗,临床意义,非溶血性发热性 输血反应发生率,降低,血 液 制 品,减少细胞因子 产生和积累,滤器,术后感染率,肿瘤复发率,去除白细胞能降低术后感染,去除白细胞输注减少病支出,去除白细胞输注缩短住院时间,输血,刘景汉,解放军临床输血中心 解放军总医院输血科,不良反应及其对策,血液成分及为复杂，如目前己知红细胞血型共有26个，抗原达400多个。白细胞除含有与红细胞相同的抗原外，其HLA已拉出146个。血小板（亦有HLA抗原）粒细胞、淋巴细胞都有各自特有的抗原。据估计血浆蛋白成分在100种以上，白蛋白有25种类型，血清蛋白有20多个血型系。全血抗原表现型达1017个之多，有的学者指出全世界50亿人中，除单卵双生外，几乎无完全同型者。所以使受血者发生多种不良反应或存在潜在的危险性。,前言,输血可使机体生成抗体的能力下降，抑制巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力。使淋巴细胞数和功能显著降低，外周血THTS比率下降，且输血量与THTS下降值呈显著正相关，TS细胞功能增强。自然杀伤细胞活性降低，脾细胞和TH细胞产生白细胞介素2显著降低。,免疫抑制作用,上述表现可能与输血后铁和铁蛋白过多有关，后者具有免疫抑制作用。也可能与细胞克隆灭活作用、组织相容抗原、抗个体独特型网络形成和单核细胞产生前列腺素E2增高及其它免疫调节物有关，它们能导致免疫抑制。临床可表现为受血者器官移植存活率增高。外科病人术后感染率明显增高，癌肿患者癌瘤复发率高，生存期缩短。自发恶变的机率增加。,献血者血中带有病原体亦可使受血者感染，目前很难避免。除最有威胁性的乙型和丙型肝炎，艾滋病、梅毒、疟疾等外，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、HTLV，人类细小病毒、麻疹、斑疹、伤寒、沙门氏菌病、布氏菌病、雅司病等病原体也可使体弱者（如婴儿、老年人、化疗病人等）发生严重疾病。,输血传染的疾病,肝炎病毒 到目前为止认为肝炎病毒可分为五种，即甲型肝炎（HAV）、乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）、和戊型肝炎（HEV），偶尔也可见到由其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）等病毒引起的肝炎。,一般输血后肝炎（PTH）发生率为24-27.3，我国为7.6-19.7，美国、日本等国家，乙肝在PTH中所占比例已由70年代的2O-50降至近年的5-10，而丙肝相对上升至90-95：我国人群中乙型肝炎（HB）感染率为10左右，PTHB较多。我国人群丙型肝炎（HC）感染率为0.2-2，但部分地区供血者HCV抗体阳性率高达15.14-67.61，个别地区达70-90。,甲型肝炎于输血后15-40天，乙型肝炎于输血后60-120天、丙型肝炎于14-84天发病。PTH-B和PTH-C起病均较缓慢，临床症状多较轻，但经数年后有40-50转变为慢性肝炎，10-25转为肝硬化，少数发展为肝癌。日本报道231例PTHC，其中慢性肝炎41.56，肝硬化35.O6，肝癌23.38；PTH-B125例，其中慢性肝炎50例，肝硬化46例，肝癌29例，输血至诊断慢性肝炎、肝硬化、肝癌的时间分别为10年、21年和29年。,人免疫缺陷病毒（HIV） 自1981年在美国洛杉矾发现首例艾滋病以来，目前全世界已有1200万成人和100万儿童感染上HIV，已有200多万人发展成为艾滋病。到2000年艾滋病人可达1000万以上，其中90在发展国家中。,HIV主要在TH细胞内大量增殖，使细胞破坏，TH下降，免疫功能衰竭。其潜伏期长达2-10年，输全血、红细胞、白细胞、血小板、血浆、凝血因子等均可传播HIV，其感染机会与输血量（次数）呈正相关，美国有报导输血所致艾滋病占总病例数的1.7，但小儿输血艾滋病占17.97，血友病例HIV感染率达35-70。所以应对供血者做抗-HIV检测。,巨细胞病毒（CMV） 我国部分地区人群CMV感染率高达90以上。CMV感染者一般临床症状轻，无症状的输血后CMV感染可达3-67。但新生儿、器官移植者、免疫缺陷者、老年体弱者可发生严重全身巨细胞病毒感染，如巨细胞病毒肝炎、脑炎、肺炎、肾炎、关节炎等。对这部分病人的用血应做CMV检查，对患者可用Gancidovir治疗。,细菌 人体和其周围环境都“充满”了微生物，有学者报道，健康成人全身寄居微生物总重量为1271g （90为正常菌群），约100万亿个（人体生理细胞仅10万亿个），分布在肠道1000克，皮肤200克，口腔20克，阴道20克，肺20克，鼻10克，眼1克，故在采供血过程中很易污染。国外采血细菌污染率为1。采用冷藏可使其降低。,输人细菌污染血，多数病人病情严重，高烧、寒战，白细胞数和中性粒细胞显著升高，核左移或中毒性休克，虽经用大量有效抗生素等治疗抢救，但多于数天内死亡。 污染细菌多为革兰氏阴性茵，如荧光假单胞菌（G-），这种细菌在22增殖最快，肠杆菌也易致输血败血症。故对怀疑污染血样应在37和4下同时培养。,寄生虫 除疟原虫外、丝虫病、锥虫病，弓形体病、巴虫病等均可经输血传播疟疾于输血后1-60天发病，A型受血者发病较多（95.6），供血员献血后发病者占86。,输血常有临床无症状的轻度溶血。严重的急性溶血反应常因误输ABO血型不合的血所致，Rh等其它血型不合所致者较少见，患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥、发热、血红蛋白尿、黄疽、重者可有休克、急性肾功能衰竭和DIC等。,溶 血 反 应,输入Rh等其它血型不合或因自身抗体等其它不规则抗体，或细菌污染血制品，对临床症状不明显者应注意观察患者面色、尿色、多次查血红蛋白、血红蛋白尿、血清游离血红蛋白和胆红素量及网织红细胞等。一旦诊断溶血性输血反应，应立即停止原输血在输人正确的血或洗涤红细胞，严重者应进行半量或全量换血治疗，给予糖皮质激素、碳酸氢钠、速尿等，对有休克、肾功能衰竭或DIC者，应予细心治疗。此外，输人大显G6PD缺陷红细胞亦可发生急性溶血反应。,常发生于输注开始后15分钟到1小时内，体温可达38-41，同时可伴有寒战、头痛、呕吐、麻疹等。其原因除与输入的致热原和白细胞、血小板及血浆抗体等成分有关外，在儿科更应注意的是输入血温过低，也可导致上述反应。出现该类反应时可用抗组胺药物及解热镇痛药等对症处理；反应严重时应停止输血，并静脉输注氢化可的松。,发 热 反