宫颈癌保留器官功能策略

宫颈癌手术 保留生理生育功能的策略,背景一,1宫颈癌是严重影响妇女健康的恶性肿瘤， 死亡率占妇科肿瘤的首位。 2 年轻宫颈癌患者的治疗仍是以手术为主的综合治疗,传统手术范围,背景二,3 宫颈癌近年来发病特点年 轻化趋势 4 肿瘤外科的治疗观念的改变 以往 “癌肿根除，挽救生命”的目标 当今 “根治癌肿，改善生活”的双重标准。 选择适当的手术方式及范围以减少手术并发症， 提高生活质量成为当今肿瘤外科治疗的发展趋势。,传统手术与当今治疗要求的矛盾:,卵巢切除，患者缺失生殖和内分泌功能 子宫切除，无生育能力 阴道切除，影响患者的性功能和性生活 质量 影响周围脏器功能,尤其是导致膀胱功能障碍，严重影响患者生活质量及后续治疗的进行,为此, 需要对传统手术方式进行改进,宫颈癌手术方式的改进,改进之一：保留生育功能 改进之二：保留阴道功能 改进之三: 保留盆丛神经功能（膀胱、直肠功能） 改进之四：保留女性内分泌功能 人性化手术,一、宫颈癌保留生育功能的治疗,年轻化 1015生育期 早期诊断 生存期延长 保留生育功能迫切需要,1、宫颈锥切术,CIN 包括原位癌 微小浸润癌 新辅助化疗后加上宫颈病灶的局部切除,2、根治性宫颈切除术,手术指征 渴望生育的年轻患者 病灶2厘米 临床分期Ia2 Ib1期 鳞癌或腺癌 未发现区域淋巴结有转移,手术方法,先在腹腔镜下行盆腔淋巴结清扫术 切除部分阴道、部分主韧带、80宫颈 保留的宫颈进行成形，环扎,手术并发症,术中并发症：副损伤 术后并发症：尿潴留 宫颈狭窄 宫颈机能不全,治疗效果与愈后,两年内复发率5，与根治术相近 术后一年内的妊娠率为3761 影响愈后的主要因素是病灶大小和分期,术后生育的咨询,建议术后6个月妊娠 自然受孕失败可采用助孕技术 早产和流产发生率高 注意宫颈机能不全的治疗 分娩方式多选用剖宫产,代孕母亲,3、根治性全子宫切除术后辅以助孕技术,二、阴道延长术(腹膜代阴道),适应症 FIGO分期b1A期 肿瘤直径cm 无宫旁侵犯 无阴道侵犯,方法,膀胱反折腹膜切缘缝合于阴道前壁，直肠反折腹膜切缘缝合于阴道后壁，距连接端约 cm对缝前后腹膜，形成阴道顶。,注意点,切开膀胱子宫反折腹膜和直肠子宫反折腹膜时应尽量多留些腹膜； 阴道断端连续缝合时针距不能太宽，以0.30.5cm为宜，以避免术后挛缩形成狭窄环,注意点,阴道断端与膀胱后壁和直肠前壁吻合时，应间断缝合，针距不能太密，以1cm为宜。缝合时尽量保持阴道面的光滑，以减少肉芽的形成； 缝合时避免贯穿膀胱和直肠黏膜层，以防止发生阴道膀胱及阴道直肠瘘。,结果(改善性生活质量),32例患者资料: 术后月复查：残端愈合好，延长后阴道长平均.cm,柔韧性好，既往未做阴道延长者阴道长约 cm 患者术后月可行性生活 性生活质量问卷调查：例性生活满意，例有尿感，例因惧怕无性生活 随访年无复发 方法简单 效果满意,三、保护神经功能的宫颈癌根治术,背景： 早中期宫颈癌的治疗-宫颈癌根治术, 5年生存率达到80-90% 并发症：不同程度的膀胱功能障碍，其发生率高达50%， 部分患者术后甚至需留置尿管3-6月 与损伤盆腔自主神经相关,背景,宫颈癌发病年轻化的趋势下 一种既保证治愈率又有效提高患者生存质量的手术技巧-保留神经的宫颈癌根治术,成为当今世界妇科肿瘤医生研究的热点.,手术方法:,清除淋巴结同传统手术 打开膀胱侧窝、直肠侧窝和直肠前间隙 游离主韧带表面的疏松组织，显露子宫动静脉，并断离 显露输尿管并游离 自骶岬前辨认腹下神经，借助电刺激明确，沿直肠前外侧向前下，自子宫骶韧带推离盆丛，再次电刺激辨别子宫分支和膀胱分支，切断子宫分支，保留膀胱分支 上提子宫，再次推开盆丛，切除足够长的阴道，取出广泛子宫标本,临床意义,不影响治愈率的情况下减少术后并发症的发生 减少术后尿潴留的发生 促进肠功能的早期恢复 改善年轻患者术后性生活质量并最终提 高患者整体生活质量。,目前存在问题,保留神经的宫颈癌根治术的关键是识别支配膀胱、直肠的神经走行尤其是腹下神经和腹下神经下丛的走行 目前的研究均只限于在手术中肉眼辨别神经的走行，由此对术后功能的恢复尚不能完全满意 据报道保留神经后仍有20% -30%存在膀胱功能障碍,目前存在问题,展开对盆底神经功能的更深入的解剖临床研究; 此外保留神经后是否影响肿瘤的治疗效果，亦有必要展开对患者的肿瘤残留、复发等远期疗效的循证医学研究以探究此改良手术的安全性,四、宫颈癌保留卵巢并移位术,适应症： 临床分期为a期以下； 年龄小于45岁； 不能完全排除术后要追加放疗； 术前月经周期正常，无围绝经期综合征症状； 无卵巢癌家族史； 术前获得患者及家属的知情同意，患者有保留卵巢功能的意愿。,方法：,按常规步骤进腹，先切断一侧卵巢固有韧带后，游离卵巢动、静脉(骨盆漏斗韧带)，长为1O cm12 cm，然后将卵巢带血管经腹膜潜行从腹膜后牵至腹腔内，移位于脐水平上两横指腹腔内，并将卵巢固定于腹膜上，在卵巢与输卵