检测的应对与挑战课件

HBV 检测：挑战及应对,亚洲是乙肝病毒肆虐的重灾区，全球2/3以上的慢性乙肝患者生活在亚洲。而根据1992年全国乙肝血清流行病学调查的结果，中国的乙肝病毒携带者近1.3亿人，平均每10个人中有一个，感染率更高达57.6%。,我国的HBV人群感染率（HBsAg阳性率7.18%）（中华人民共和国卫生部全国人群乙肝血清流行病学调查结果R北京：卫生部，2008.）远高于美国（0.3%） （Centers for Disease Control and Prevention. National Health and Nutrition Examination Survey. 2008 (cited October 20, 2008). Available at: /nchs/about/major/ nhanes/nhanes20052006/ lab05_06.htm.）,1992-1994年调查 HBsAg阳性率为9.7% 2000年调查 HBsAg阳性率为9.1% 2007年调查 HBsAg阳性率为7.18%,表面抗原( HBsAg)是怎样被发现的？,1963年Blumberq在两名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常的抗体，它能与一名澳大利亚土著人的血清起沉淀反应； 1967年才明确这种抗原与乙型肝炎(简称乙肝)有关； 1970年在电子显微镜下观察到HBV的形态，1986年将其列入嗜肝DNA病毒科。 Baruch Blumberg因发现HBsAg荣获1976年诺贝尔医学奖(1976) 是HBV感染的标志 被称为“澳大利亚抗原”，即人们一直说的“澳抗”,HBsAg 的历史 始于1965年,HBsAg,HBV感染后绝大多数感染者外周血中可出现HBsAg， 含量在5ng600g/ml之间。最低含量为0.2 ng/ml以下，高者可达2000g/ml以上 HBV的前S/S基因编码HBsAg，构成病毒外膜，根据所带亚型决定簇的不同分为adw、adr、ayw和ayr。我国绝大多数地区以adr为主，adw次之 HBsAg不仅存在于血液中，而且还存在于许多体液和分泌物中，如唾液、尿液、乳汁、精液等。 HBV的传染性很强，据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染。 输血或注射是重要的传染途径，也可口感染。外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮肤微小操作污染含少量病毒的血液，均可成为传染源。,HBV感染后血液中指标的出现,Yim HJ, Lok ASF. Hepatology, 2006;43:S173-S181,HBV感染标志：认识和改变对HBV感染控制的历史,中国乙肝控制策略,新生儿乙肝疫苗计划免疫（1992） 阻断母婴传播（HBIg + HBV 疫苗） 血制品以及其它 HBsAg 筛查(20年) 相关从业人员健康体检 慢性乙肝患者的抗病毒治疗 预防/减缓肝硬化进程 预防/减缓肝癌进程,检测的灵敏度 检测的特异性 检测的精密度,尤其是cutoff 处的精密度表现,乙肝血清学标记物检测面临的挑战,HBsAg测定中可能存在的挑战： 假阴性,HBsAg含量低于所用方法的测定下限之下。如感染的“窗口期”、急性期后或恢复期、自限性感染末期的携带者等 编码HBsAg的HBV S基因的突变 HCV/HDV重叠感染对HBV复制和/或HBsAg的表达的抑制作用 测定方法所用抗体对HBV不同基因型检测敏感性的不同,低浓度HBsAg的准确检测对于临床确诊和流行病学监控具有重要意义,血清HBsAg是诊断HBV感染的直接证据 所谓“HBsAg阴性”的HBV感染者中，有相当一部分为血清HBsAg呈低水平而被漏检的假阴性 对于输血安全、院感控制具有重要意义 对于流行病学、病原学研究具有重要意义,8089例非肝炎病区住院患者血清 共检出HBsAg阳性 816 例（10.09%) HBsAg浓度在5ng/mL以下的有189例， 占总数的2.34%，占HBsAg阳性人群的23.16%,1 ng/mL以下的有84例(44.40%) 12ng/mL的有33例(17.5%) 25ng/mL的有72例(38.10%),低浓度HBsAg不容忽视,1ng/mL以下者： 占总数的1.04% 占HBsAg阳性人群的10.3%,陈瑜等，中华检验医学杂志，2001，第3期 楼滨等，中华临床感染病杂志，2009，第3期,0.5ng/mL以下者 占HBsAg阳性人群的约5%,低浓度HBsAg不容忽视,J Med Virol 79:S59S64 (2007),ICBS 对于全球不同HBsAg的灵敏度的评估 Elecsys HBsAg 的灵敏度在0.023 IU/ml,Scheiblauer.H et al.Vox Sang .2010,98:403-414.,全球70种HBsAg 的灵敏度表现 从0.021 IU/ml 到5 IU/ml，相差显著,不同的分析灵敏度带来的相应的临床灵敏度的差异巨大,Scheiblauer.H et al.Vox Sang .2010,98:403-414.,突变原因： 自发突变（HBV聚合酶链反应的高出错率） 选择性压力下的突变 治疗抑制（拉米夫定） 疫苗接种/高效价免疫球蛋白的应用 疫苗的广泛应用，促使HBV 发生变异的免疫压力逐渐增大，变异的机会增加。,突变的重要原因,S 基因的突变的发现,1988年意大利研究 2.0%的接种疫苗的人会感染HBV，确认是感染突变病毒株 这些患者的血清学表现为表面抗原和表面抗体同时阳性 其中最重要的突变是G145R，这个突变可以保持非常高的复制性 其中发现的免疫接种的婴儿被感染多是由于这个突变造成的家庭间的水平传播,根据数学模型计算，100年后这个世界上就不会存在现在的HBV了！,最常见的HBsAg突变位点,目前的商品试剂盒对HBsAg突变株的测定能力,可归为三类： 突变HBsAg和野生型均可检出。 不能检出突变HBsAg。 与野生型抗原相比，突变HBsAg的检出能力明显降低。 使用多克隆抗体的商品试剂，大多数可归为第一和第三类。,S,S,122,124,138,147,HBsAg “a”表位突变,HBsAg野生株,HBsAg突变株,year,选择压力,I. Chemin et al.J Clin Virol 2005,Diagnosis,HY Hsu et al,Gut(2004),HBsAg 的突变率,99,121,124,107,137,138,139,147,149,G,D,E,D,164,R,E,145,144,F,Y,158,s-s-,s-s-,-s-s-,-s-s-,M,I,195,S,W,M,I,196,198,210,Loop 1 of a determinant,Loop 2 of a determinant,(Carman, W. J Viral Hepatitis 1997 4: 11-20, modified),疫苗逃逸突变株: T126S T131N M133L K141E D144E G145R,126,141,131,133,诊断逃逸突变株: P120T/A/Q D144A T131K G145R,抗病毒耐药突变株 I195M W196S M198I,120,对于ELISA检测， 变异株的检出能力面临挑战,在变异株检测能力上考验试剂的性能,J Med Virol 79:S59S64 (2007),变异株的检出能力与试剂的设计模式有关,检测模式 假阴性风险 （捕捉抗体/信号抗体） 单克隆/单克隆 单克隆/多克隆 双单克隆/多克隆,Elecsys HBsAg II 通过使用多克隆抗体和多种单克隆抗体家心法来提高变异株的检出能力,HBV S 基因变异所致HBsAg假阴性的最大的问题,医学安全性 尤其是逃逸突变株流行较广的地区，在HBV高流行区域， 突变株的流行率也高 导致疫苗免疫的失败 要在进行人群HBV分子流行病学的基础上，研制针对主要流行HBsAg变异株的乙肝疫苗，保证免疫的有效性。 临床检测中“两对半”异常模式的出现,准确检测对临床至关重要,2010年版慢性乙型肝炎防治指南中明确指出： 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。 对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。,真的安全吗？！,挑战？,疫苗接种完成后一个月抗体浓度达到高峰 可以用于接种后监测,表面抗体(anti-HBs) 监控具有重要意义 10被视为阳性,但是100才具备保护意义,为什么需要 HBsAg定量检测? HBsAg是监控慢性乙型肝炎治疗的指标,对于HBeAg阳性和HBeAg阴性的患者,理想的治疗终点是实现HBsAg的消失(伴随或者不伴随Anti-HBs的出现)。,EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B, Journal of Hepatology 50 (2009),HBV DNA = 病毒学标志,HBsAg = 免疫学应答标志,HBsAg Quant 是监控治疗和判断预后有效工具,Week,0,24,48,Brunetto MR, EASL-AASLD 2008, International Roche Infectious Diseases Symposium 2009,12,Follow-up随访,Pegasys treatment治疗监控,Year,1,2,3,HBsAg Quant,HBsAg Quant,HBsAg IU/ml,HBsAg Quant,HBsAg Quant,HBsAg Quant,HBsAg Quant,HBsAg Quant,在治疗早期HBsAg Quant 比HBV DNA 有更好的预示价值,HBsAg 定量值提示不同治疗转归 HBsAg 的浓度和HBeAg 的血清转换呈相关,Piratvisuth T., Lau GKK., Marcellin P., Brunetto MR. (2010). 20th conference of the APASL, Beijing, China,Elecsys HBsAg II 的线性范围更广泛,Elecsys 线性范围 0.05- 52,000 IU/mL,Bonino et al. APASL 2011; PEGASYS