《实用阑尾炎》PPT课件.ppt

阑 尾 炎,蚌埠医学院第一附属医院 普外科,学习要求,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法 3.熟悉特殊类型阑尾炎 4.掌握阑尾切除术后并发症,一、阑尾的解剖特点,1盲管状，长约510cm,直径约0.50.7cm。 2阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。 体表投影 阑尾根部的体表投影。 1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外13交点。 2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中13交点表示。,阑尾的位置解剖,本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位,阑尾类型,1.回肠前位：尖端指向左上。 2.盆位：尖端指向盆腔。 3.盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。 4.盲肠下位：尖端向右下。 5.盲肠外侧位：盲肠外侧。 6.回肠后位：回肠后方。,阑尾解剖图,二、急性阑尾炎,（一）病因： 1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60），粪石阻塞（35） 2 细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑） 阻塞 细菌繁殖 血运障碍 梗阻和坏疽 （二）临床分型 1急性单纯性阑尾炎 2急性化脓性阑尾炎 3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。 4阑尾周围脓肿,临床类型,（三）临床表现 1症状 （1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、心率加快等。 可有可无，可轻可重 视临床类型而定 2体征 （1）右下腹压痛最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。,3. 辅助检查（见下页图） 结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 闭孔内肌试验 直肠指诊 4. 实验室检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。 5.影像学：腹部立位平片，B超。,闭孔内肌试验,罗氏征,腰大肌征,（四） 诊断、鉴别诊断： 1诊断：病史临床表现实验室检查 2鉴别诊断： 内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。 妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？） （五）治疗诊断明确,无手术禁忌均应积极手术(阑尾切除术) 麻醉：硬膜外、全麻、局麻。 切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类,（六）.转归,炎症消退或转为慢性 炎症局限化：阑尾周围脓肿 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克,附：阑尾周围脓肿治疗 （八）手术并发症： 1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。 2.门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。 3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。 4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。 5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。 6.阑尾残株炎：重在术中预防。,阑尾手术适应证,1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。,术 前 准 备,1、一般状况好的无须特殊准备。 2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。 3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克，减少宫缩，预防流产或早产。 4、禁止灌肠。,手 术 步 骤,第一步,在脐与右髂前上棘连线的中外13交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。 小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。,第二步,切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。,第三步,沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。,第四步,用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。,第五步,用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。,第六步,如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤 切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。,第七步,进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。,第八步,提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。 或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。,第九步,在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）,第十步,用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。,第十一步,在结扎线远端05cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。,第十二步,距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。,第十三步,检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。 如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。,第十四步,用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。,第十五步,分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。,术 前 医 嘱,长期医嘱 1、普通外科护理常规 2、二级护理 3、流食 4、甲硝唑250ml VD 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日 注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！,临时医嘱 1、禁食水（术前8小时） 2、备皮 3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前） 儿童酌减（安0.5，阿0.3） 4、阑尾切除术,手 术 记 录,手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：同上 手术名称：阑尾切除术 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术医师：XXX XXX XXX 麻醉医师：XXX 器械护士：XXX 手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数，依次关腹。术中出血约20ml，未输血。 切除标本送病理。 XXX,术 后 医 嘱,长期医嘱 1、阑尾切除术后护理常规 2、二级护理 3、流食 4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g 5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日,临时医嘱 1. 硬膜外麻醉后常规护理 2. 10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 10氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6U VD 1/日 3. 小换药1次 中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）,阑尾切除术,切开皮肤皮下,分离腹壁肌肉,显露腹膜 提起腹膜并切开,剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外,结扎血管 切断阑尾系膜,结扎阑尾 荷包缝合,切除阑尾 包埋阑尾残端,连续缝合腹膜 间断缝合肌肉,缝合腹壁 必要时放置引流,老人阑尾炎的特点：,临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。,小儿阑尾炎特点：,病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极