鼻内镜规范化治疗.doc

鼻内镜规范化治疗【关键词】 鼻内镜；治疗作为内镜外科技术的重要组成部分，鼻内镜微创外科手术近10余年在国内外得到了广泛地应用。随着该项技术的日益普及，作为该项技术执行者的临床医师的资质、手术设备和手术规范等最终决定着手术疗效，因此，鼻内镜技术在继续纵深发展的同时，必须兼顾医师的规范化培训。 内镜鼻窦外科（endoscopic sinus sugery，NES），由奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立，是鼻内镜手术最早期的内容，至今仍是临床鼻内镜外科开展最普遍，应用最广泛的技术，常规的鼻窦手术技术是鼻内镜外科技术的基础，只有熟练掌握鼻窦手术的基本原则和方法，才能充分发挥鼻内镜手术的优势，为进一步开展鼻神经外科、鼻眼相关外科等延伸技术打下基础，才能为创新鼻内镜手术奠定良好的基础。因此，慢性鼻窦炎的规范化治疗是开展鼻内镜技术的专业人员必须遵循的前提。作为鼻内镜技术开展的专业人员，必须重点把握三个基本原则：(1 )鼻内镜技术并非简单的鼻内镜照明+鼻腔手术的模式，它是经过30多年来不断总结和提高，所形成的一门系统、规范的外科技术，主要是在鼻内镜直视下，以矫正窦口鼻道复合体为中心鼻腔的解剖结构畸形或病变，清除病灶，恢复中鼻道及鼻窦自然口的通气引流功能，进一步恢复鼻腔鼻窦生理功能的微创手术；因此我们必须谦虚的学习、熟练掌握现有的鼻内镜外科。(2)鼻内镜技术是慢性鼻窦炎鼻息肉病的综合治疗的重要环节，但并非唯一手段；必须重视内镜手术适应症的选择、围手术期治疗和内镜手术的术后处理；(3)与时俱进：即不断跟踪、掌握国内外有关鼻生理病理学、鼻内镜相关基础研究的的最新进展，不断更新、完善现有的鼻内镜技术的内容。本文以慢性鼻窦炎为主要内容，结合国内外权威刊物对慢性鼻窦炎的主要进展，及我区开展鼻内镜工作的一些实际体会，试阐述鼻内镜的规范化治疗。1 术前诊断的规范化 CT检查：是中华医学会海口标准1诊断慢性鼻窦炎主要依据之一，也是判断鼻腔外侧壁，重点是窦口鼻道复合体异常的主要检查手段。在鼻内镜手术中起到“作战地形图”的作用。 CT扫描方法：水平位、冠状位，高分辨率CT扫描，层厚2mm，层间距5mm，横端面和冠状面扫描。如果伴发颅内并发症或扩散到周围结构，则需加行软组织窗扫描。直接CT冠状面扫描显示鼻窦及其引流通道等鼻腔外侧壁结构的效果较好，因此是鼻内镜术前必需的物理检查。 慢性鼻窦炎术前CT扫描观察的重点：额窦是发育情况及有无病变，鼻中隔有无偏曲，是否妨碍鼻内镜中鼻道手术，鼻额管引流是位于筛漏斗，还是在钩突与中鼻甲之间，鼻丘气房，中鼻甲是否有反向曲线，是否有泡性中鼻甲，筛泡是否过度发育，中鼻甲基板，蝶筛板的厚薄，是否存在眶纸板薄弱导致眶内容物疝入筛窦，有无蝶上筛房，筛板和筛顶的相对位置，有无筛凹低位等。 CT扫描常见的解剖变异有：钩突气化，钩突肥厚、息肉样变（在内镜下易被误认为中鼻甲，但CT上可以区分实际为钩突肥大，过度下垂导致中鼻甲被遮挡，或中鼻甲向内侧弯曲突入中鼻道，被称为副中鼻甲2），钩突角度异常，钩突过度向内向外倾斜，称为钩突偏曲，是上颌窦口堵塞的常见原因；Haller气房：又称眶下气房；Onoddi气房：又称为蝶上筛房，为含视神经结节的气房，开放后组筛窦尤应注意；眶内容物疝入筛窦：为筛骨纸板缺损导致眶脂肪疝入筛窦，开放筛窦时应避免损伤眶内结构导致眶内并发症；中鼻甲气化：又称为泡性中鼻甲，为中鼻甲过度气化形成泡状结构，表现为“中鼻甲肥大”，容易堵塞中鼻道的引流；中鼻甲反常曲线，正常中鼻甲凹面向外，如果中鼻甲凹面向内，则形成中鼻甲曲线反向，容易堵塞中鼻道导致鼻窦通气引流障碍。 慢性鼻窦炎的诊断标准：1997年海口会议标准（略）。海口会议标准并不是终极标准，存在着很多争议，但是，从目前的研究水平客观地看，尽管海口会议标准缺乏对鼻窦炎病因学的分类（如已知的感染、变态反应、免疫功能低下、不动纤毛综合征、牙源性、真菌性等），也不能根据该标准对慢性鼻窦炎的疗效进行准确的预测和区别，其作为诊断和判断病情的的方式继续使用的价值不大，但其对疗效评定的方法却比较客观可行，应该在临床上继续使用。2 慢性鼻窦炎围手术前期处理 处理目的：减少和控制术中出血，保证精细的鼻内镜下上颌窦口开放的实施、扩大术，额隐窝、筛窦、蝶窦病变的清理，缩短手术时间，减少并发症。措施包括：2.1 控制局部炎症 鼻腔、鼻窦因长期炎症刺激，导致其骨质和黏膜的毛细血管增生明显，炎症组织中白细胞浸润，炎症因子和细胞因子导致局部血管扩张、增加血流量和血流速度；慢性鼻窦炎、鼻息肉是慢性疾病，可以进行择期手术，在可能的情况下，控制鼻腔、鼻窦炎症为手术前的重要步骤。 针对病因：细菌感染厌氧菌感染是慢性鼻窦炎发病机制中重要的致病因素，抗生素的应用以口服给药为主，首选青霉素或头孢菌素类，应用710天；其次为大环内脂类和喹诺酮类，鼻内应用抗生素一般不选用经常全身运用或新开发使用的抗生素，为减少耐药菌株的产生，大部分抗生素均不宜鼻内局部使用。莫匹罗星（mupirocin）是FDA批准的唯一可用于鼻腔的抗生素。鼻内镜术前可用莫匹罗星气雾剂喷入鼻腔。研究发现术前术后应用匹莫罗星后，来自筛窦的培养物已查不到金色葡萄球菌。 糖皮质激素：发挥显著的抗炎和免疫抑制作用。激素结合位于胞浆的糖皮质激素受体，生理上需要数小时显现作用；此外激素尚具有缩血管作用。2.2 减充血剂 一般用于急性鼻窦炎，可扩大窦口，促进引流。2.3 抗组胺药 发挥抗炎症介质作用，但要注意其心毒性、配伍禁忌及用量。常用地氯雷他啶片，5mg，口服，1/日，7-10天。2.4 粘液稀化剂 鼻腔内应用盐水、生理盐水、2%高渗盐水或3%碳酸氢钠，目的是稀释粘液，有利于粘液稀化和恢复纤毛活动。2.5 控制可能导致术中、出血的高危因素 高血压、鼻出血、鼻腔手术史、长期使用非甾体类抗炎药、吸烟、饮酒、糖尿病等。高血压病应尽量将收缩压控制在130mmHg、舒张压在80mmHg以下；糖尿病者将血糖控制在8mmol/L以下；女性月经期、有呼吸道感染者、血液病、出凝血机制障碍者应避免或者暂缓手术。我科有1例未详细询问月经史为患者仓促实施鼻内镜下鼻中隔手术，造成失血超过200ml，导致矫正手术无法完成的教训。对因术中情绪紧张导致的高血压，我科常用硝酸甘油20mg+5%葡萄糖注射液静脉滴注，并严格将滴速控制在30滴/小时，密切监测血压，可获得良好的控制血压效果。3 鼻内镜术中的一些规范化处理问题3.1 足够时间、充分收缩中鼻道粘膜和血管 FESS手术是中鼻道的手术，筛前动脉、蝶腭动脉的分支的损伤是导致出血的主要因素，术前良好的粘膜表面麻醉，既是充分麻醉神经，减少手术疼痛，导致患者紧张所引起出血的主要因素，同时也是收缩血管减少术中出血的重要保证。3.2 术前半小时肌肉注射巴曲亭1u或立止血1ku，可减少出血量，可作为鼻内镜手术前常规3。3.3 麻醉方式，可采用局麻或全麻，主要根据患者全身和局部情况，兼顾术者的技能水平，选择对患者最佳的麻醉方式，我院通常对复发型的三型鼻窦炎，或部分全身情况不佳的中老年人鼻窦炎采用全麻，其余均采用局麻。局麻药液用1%丁卡因，按1：100000的比例加入1肾上腺素溶液，表面麻醉：3次，第1次，模糊麻醉，我科常采用鼻腔喷雾麻黄素和1%丁卡因，收缩麻醉总鼻道为主，以减少术前鼻腔棉片填塞精细麻醉的疼痛；在手术台上，采用精细麻醉2遍，在鼻内镜下将麻黄素棉片准确的放到中鼻道、嗅裂、蝶腭孔等位置，动作轻柔，以取出棉片时无血沾染为度，表明未损伤粘膜，麻醉和手术之间至少应间隔5min以上，这样才能达到充分收缩血管的效果。然后进行粘膜下浸润麻醉：我科用粘膜注射器（细长针头），也可采用扁桃体注射针头，主要在钩突上、中、下3点和中鼻甲附着部外后方，中鼻甲后端附着部外侧，注射1%利多卡因加1：20000的肾上腺素溶液。3.4 控制性低血压 全身麻醉比局部麻醉出血多，应进行控制性低血压，平均动脉压降至5065mmHg，降低血管内张力，减少出血，术野清晰，提高手术精确度，减少神经血管误伤，有利于手术操作、缩短手术时间、减轻水肿程度，伤口愈合快。3.5 严格控制手术时间 手术最好在1h内完成，肾上腺素有效时间为1小时左右，间隔4小时才能再次使用；手术时间过长，导致损伤性炎症，在急性期释放大量炎症介质，加重出血。4 鼻内镜部分手术原则4.1 上颌窦自然口扩大 上颌窦口的处理一直存在争议，但一般作者均认为将上颌窦自然口扩大至上下径约1cm，前后径为1.5cm。申玉梅等认为,慢性鼻窦炎往往存在上颌窦自然口粘膜增生、肥厚、水肿、膜部肥厚或骨性口狭窄，扩大上颌窦自然口主要对膜部进行扩大，不要受1.0cm1.5cm窦口扩大标准的限制4。谢匀平等的研究认为扩大上颌窦口至上下径1cm1.5cm，前后径1.5cm2.5cm，可获得96.77%的半年后开放率，而稍作扩大则只有85%的开放率，认为尽量扩大上颌窦自然口有利于术后术腔的转归，缩短术后换药的频率及时间，减轻患者痛苦5。然而，另外的有学者通过自身配对研究发现，鼻内窥镜下扩大上颌窦开口，随访个月开放率为80.4%，而不扩大自然开口的开放率为92.9%，二者存在明显差异，作者认为上颌窦自然口的处理，重点应在周围的阻塞因素，而不是用器械扩大自然开口，特别是钩突尾端的处理，因其参与上颌窦自然开口和鼻囟门的组成，切除钩突后遗留的尾端不稳定，易堵塞窦口，致窦口狭窄，切除钩突后遗留的尾端不稳定，易堵塞窦口，致窦口狭窄，这种情况在初学者常有发生。清除钩突、筛泡、开放Haller气房时务必重视自然开口的保护，保持窦口粘膜的完整性。有时后上方的窦口或窦内粘膜易与骨壁分离，需仔细复位填压，可减少粘连的形成，上颌窦内的息肉大多发生在窦口，窦口往往较大，易于观察窦内情况，较多的息肉或囊肿可经窦口恰当处理，术后窦腔灌注抗生素和激素6。Casiano7总结文献认为：:对上颌窦内病变严重或合并手术造成的解剖结构畸形,应行扩大的上颌窦开放术，反之，则不需要行上颌窦自然口扩大术。 综上，我们处理上颌窦自然口的原则是：切除钩突后，上颌窦内分泌物不多，炎症不重，则不需要作上颌窦自然口扩大术，反之，如果炎症较重，分泌物稠厚，甚至窦内有息肉，囊肿，霉菌等病变，则需扩大上颌窦自然口，扩大上颌窦自然口时，应注意勿过度向前-损伤鼻泪管，向后损伤蝶腭动脉，向上，损伤眶底壁内缘，造成眶内并发症。4.2 中鼻甲处理的问题 张剑8采用自身对照观察部分切除和保留中鼻甲的鼻息肉鼻窦炎患者和预后的关系，结果发现：中鼻甲保留侧在术后鼻腔清理时间，鼻腔粘连的发生率明显高于部分切除侧，而中鼻甲切除对嗅觉无明显影响；认为鼻内镜手术切除部分中鼻甲的优点在于：缩短术后清理时间，促使述腔尽快上皮化，防止术后粘连；张革化等9探讨了鼻窦炎和/或鼻息肉内窥镜鼻窦手术中保留中鼻甲的可能性及其临床意义，应用内窥镜和扫描电镜分别观察20例手术前、后中鼻甲形态和粘膜表面超微结构；应用鼻内窥镜观察中鼻甲保留组和中鼻甲切除组各60例的术后鼻中隔比价和筛窦术腔闭塞的发生率，结果，肿胀型、息肉样变形和息肉形成型的中鼻甲形态和粘膜表面超微结构术后呈良性转归，结论是，内窥镜鼻窦手术中经适当处理保留的中鼻甲。总之，中鼻甲切除与否应视是否有利于疾病治愈和最大可能维持鼻腔和鼻窦的生理状态而定，然而，由于有很多可影响治愈的因素很多以及目前对鼻腔鼻窦的生理功能尚有很多不清楚，使中鼻甲切除与否不可能有一个金标准，给临床处理带来困惑，这就是自从有鼻窦手术以来中鼻甲切除抑或保留的争论持续近一个世纪的原因。但是，内窥镜鼻窦手术中尽量保留中鼻甲的原则，是符合功能性外科和微创外科的原则的。 鼻内镜手术中需要处理中鼻甲的几种情况：中鼻甲粘膜病变，如茸变、息肉等；中鼻甲气化（常表现为中鼻甲肥大，CT可确诊），或气方内有感染，蓄脓；影响了鼻腔及临近鼻窦的通气引流，导致鼻腔鼻窦的功能障碍，如嗅觉障碍；与鼻中隔抵触，引起了筛前神经综合征，表现为鼻根胀闷甚至疼痛；鼻中隔妨碍了在中鼻道的手术操作。 处理中鼻甲的原则：由于中鼻甲的生理功能，并为鼻内镜鼻窦手术中的解剖参考标志，同时自身有可能存在病变及成为鼻窦炎的致病因素，因此主张在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，或称为中鼻甲成形术，这迥异于传统意义的中鼻甲部分切除术。当然，也有个别病变广泛需全切中鼻甲的作法。5 鼻内镜术后规范化治疗 术后规范化处理包括：合理用药、抗生素和类固醇药物的联合运用、类固醇药物长期喷鼻和短期口服、及时而正确的内镜术后术腔护理，鼻腔清理。 术后1个月内：每周复诊1次，23个月内，2周复查1次，36个月内，3周复查1次 ，复诊至少6个月，一般为1年。 口服用药：抗生素氟氯西林胶囊0.25g,每日3次或罗红霉素0.15g每天2次或先锋霉素0.375g每天3次用药15天或者青霉素240万,每天2次，静脉点滴10天强的松15mg每天次,用药15天后减量为10mg每天1次用药10天后减量为5mg,用药5天后停药。 进一步用药：用鼻腔冲洗器温水冲洗鼻腔,待鼻腔余水流尽后,仰卧床缘,使鼻孔与天花板垂直，用甲硝唑20ml加地塞米松5mg,混匀,每侧鼻孔注入10ml,头轻轻晃动,保持15-30分钟，每天次,作起待药液自然流尽后用丙酸氟替卡松喷鼻剂每天1次,每鼻孔2喷，或用糠酸米松喷鼻剂布地奈德喷鼻剂,使用2个月。 鼻内镜下清除术腔痂皮,囊泡和小息肉，并用合适的手术刀或手术剪进行粘连环切分离，并可辅以激光、射频去除粘连带，为防止粘