河南大学外科学-甲状腺及颈部疾病.ppt

颈部疾病,淮河医院乳腺甲状腺外科 马明德 2015/9/2,乒乓球国手王楠、香港演员汪明荃、阿根廷总统克里斯蒂娜基什内尔,甲状腺疾病,原发性甲状旁腺功能亢进,颈淋巴结结核,颈部肿块,重 点,了解,了解,熟悉,第一节甲状腺疾病,单纯性甲状腺肿,甲状腺功能亢进,甲 状 腺 炎,甲 状 腺 腺 瘤,甲 状 腺 癌,重点,重点,重点,了解,掌握,一、甲状腺的解剖和生理概要,1.甲状腺有右叶和左叶，中间有峡部 2.峡部60%有椎体叶，可与舌骨相连。,颈部疾病,左甲状腺,右甲状腺,颈部疾病,前面观，后面观,甲状腺位置,3.甲状腺由两层被膜包裹； (1)内层被膜 (2)外层被膜又称甲状腺外科被膜。 两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。 手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。,甲状腺位置,4.甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。 因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺位置异常,舌骨甲状腺肿 易被误切，造成严重后果 胸骨后甲状腺肿 因较早出现压迫症状，易恶变 主张早期手术切除,意义,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动 临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关 注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失,意义,甲状腺的血液供应,血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。 1.甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，,甲状腺的血液供应,2.甲状腺下动脉起自锁骨下动脉,甲状腺的血液供应,3.甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干。,甲状腺的淋巴,甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。,颈部淋巴结分区,颈部淋巴结分区,甲状腺的神经,1.喉返神经支配声带运动 2.喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，分布至环甲肌。,预防喉返神经损伤,如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。（或在包膜内结扎甲状腺下动脉） 预先解剖出喉返神经。,合成,贮存,分泌,甲状腺的功能,颈部疾病,甲状腺的功能,甲状腺素主要包括 四碘甲状腺原氨酸（T4） 三碘甲状腺素原氨酸（T3）。 T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高45倍。,甲状腺分泌功能的调节,一 下丘脑-垂体-甲状腺轴 1 TSH促进甲状腺的碘摄取酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成和释放。 2 TSH持续增强，可致甲状腺明显增生而肿大。 3 TSH受到TRH的控制。 4 血清FT3、FT4对垂体分泌TSH有负反馈作用， 对下丘脑有正反馈作用。,甲状腺分泌功能的调节,二 甲状腺碘摄入自主调节 1 饮食缺碘：甲状腺加强碘摄取，并合成较多的T3（用碘少而活性高）。 2 碘摄入量过多：甲状腺摄碘降低（碘阻断效应）避免激素生成过多，同时抑制释放。,二.单纯性甲状腺肿 Endemic goiter,病因和发病机制,病因可分为三类： 碘缺乏：山区/高原地区（地方性甲状腺肿）非山区/高原地区。单纯性甲状腺肿结节性甲状腺肿。 甲状腺素需要量增高：青春期/妊娠期/哺乳期甲状腺激素需要量增加，甲状腺生理性肿 甲状腺激素合成/分泌障碍,病理,早期：滤泡上皮细胞增生、肥大，甲状腺均匀，弥漫性增大。 后期：滤泡上皮细胞不规则增生，多结节性甲状腺肿。,临床表现,正常位置甲肿：质软，无压痛,无症状；病情 发展，可扪及结节，甚至引起压迫气管等症状。有些 继发甲亢或恶变 成人 异位：如胸骨后甲状腺肿：,甲状腺肿大 婴幼儿 呆小病表现,压迫症状,气管,食管,颈深部大静脉,喉返神经,诊断 （1）病因及触诊 （2）检查显像（131I或99mTc） （3）BUS检查 （4）X线：发现胸骨后甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄 （5）细针穿刺 细胞学检查,治疗,1青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。 220岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌。,治疗,3如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺大部切除术。 有压迫症状者。 胸骨后甲状腺肿。 巨大甲状腺肿，影响工作生活者。 已发展成结节性甲状腺肿且继发有功能亢进者。 结节性甲状腺肿疑有恶变者。,颈部疾病,甲状腺机能亢进的外科治疗,分类,原发性(Graves病) 继发性 高功能腺瘤,概述,毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现包括：高代谢症群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病 多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。 甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼可以单独存在而不伴有高代谢症。,颈部疾病,甲状腺机能亢进的临床表现,脱发(斑秃),突眼,口干、多饮,甲状腺肿大,心动过速、房颤、心脏扩大,体重下降,皮肤潮红、怕热多汗,手指震颤,多尿,腱反射亢进,胫前粘液水肿,男性乳房发育,收缩压增高、脉压差增大,杵状指、指甲剥离症,肌肉萎缩无力、周期性麻痹,烦躁易怒、性格改变,多食易饥、便次增多,黄疸、肝功异常,多语、多动,临床表现,男:女=1:46，以2040岁为多见，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。 一、甲状腺素分泌过多症群 （一）高代谢症群： T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .,（二）神经系统： T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。,（三）心血管系统： 1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。,（四）消化系统： 食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。 （五）运动系统： T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病周期性麻痹 。 总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。,（六）生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降 二、甲状腺肿大 双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。,诊断,（一）具有诊断意义的临床表现 特殊眼征、 甲状腺肿大等。 甲状腺上发现血管杂音、震颤，则更具有诊断意义。,甲亢常用的特殊检查方法如下,一、基础代谢率测定：,二、血清甲状腺素测定 1.FT3和FT4： 2.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标,三、甲状腺吸131I率测定 甲状腺摄131碘率的测定： 甲亢时：2h25%，24h50%，高峰前移。 符合率：90% 假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。 假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、等均可使吸碘率降低，测定前12个月要停药。 禁忌：孕妇，哺乳期。,同位素检查,高功能腺瘤,超声检查,超声检查,手术治疗 手术治疗的缺点是有一定的并发症和约4%5%的病人术后甲亢复发，或术后发生甲状腺功能减退。 1)适应证,（一）术前准备及其重要性：,甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备及其重要。,颈部疾病,1病人的思想准备,颈部疾病,2术前检查准备： 除全面的体格检查外，还应包括： 测定基础代谢率，T3T4检查及131碘吸收试验。 喉镜检查，确定声带功能。 心电图检查。 有胸骨后甲状腺肿时，应做颈部X线摄片，并让患者同时咽下显影剂，以确定气管和食管的受压程度。,颈部疾病,3药物准备： 是术前用于降低基础代谢率的重要环节。 可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服12周的碘剂，再进行手术。 由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲疏咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬后手术。,也可开始即用碘剂， （服碘剂时间 4周）,对于常规应用碘剂或合并应有硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。,（二）手术时机的选择：,经上述药物准备2-3周后，达到以下条件： 1.甲亢症状得到基本控制。 2. 脉率稳定在每分钟90次以下。 3.基础代谢率在20以下或T3T4值在正常范围。 4. 腺体缩小变硬，血管杂音减少，便可进行手术。,（三）手术和手术后注意事项 1、麻醉 全麻(或局麻) 2、手术轻柔、细致、认真止血，注意保护甲状旁腺、喉返神经及喉上神经,注意心率。还应注意： （1）充分暴露甲状腺腺体。避免损伤喉上神经、喉返神经。 （2）切除腺体数量，应根据腺体大小或甲亢程度决定。避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 （3）严格止血。对较大血管，应分别采用双重结扎，防止滑脱出血。随时观察和及时引流切口内的积血，预防积血压迫气管，引起窒息。 （4）生命体征观察，预防甲亢危象,术后观察和护理：术后当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化；预防甲亢危象发生。如脉率过快，可使用利血平肌注。病人取半卧位，以利呼吸和引流切口内积血；帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。此外病人术后要继续服用复方碘化钾溶液。,甲状腺大部切除术 保留甲状腺体的背面部分,颈部疾病,颈部疾病,颈部疾病,（五）术后主要并发症,1术后呼吸困难和窒息： 这是术后最危急、最严重的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因为 切口内出血压迫气管。 喉头水肿。 术后气管塌陷。 双侧喉返神经损伤,（五）术后主要并发症,术后呼吸困难和窒息的临床表现 为进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。,（五）术后主要并发症,2喉返神经损伤：发生率0.5% 主要是 手术操作直接损伤引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。,一侧喉返神经损伤所引起的声嘶，可由声带过度地向患侧内收而好转，术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展，但病人并无明显声嘶。 两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音或呼吸困难，需做气管切开。,（五）术后主要并发症,3喉上神经损伤： 损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调降低。 损伤喉上神经的内支，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。,（五）术后主要并发症,4手足搐搦： 甲状旁腺功能减退，引起手足搐搦。 轻者仅有面部或手足的强直感或麻木感，重者发生面肌和手足的搐搦，重者还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。,（五）术后主要并发症,手足搐搦治疗： 限制肉类、乳品、蛋类等食品 发作时立即静脉推注10葡萄糖酸钙或氯化钙。 口服葡萄糖酸钙或乳酸钙。同时加用维生素D3以促使其在肠道吸收。 最有效的方法是口服二氢速固醇（AT10）油剂，有提高血钙的特殊作用，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植，亦有疗效，但不持久。,（五）术后主要并发症,5甲状腺危象：术后的严重并发症 是甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象。 多是术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所至，或手术时应激、或由于过度挤压了甲状腺组织，促使大量甲状腺激素突然进入血液中的结果。,（五）术后主要并发症,甲状腺危象临床表现 多于术后1236小时内发生高热(39 )， 脉快而弱（每分钟120次）， 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷， 呕吐和水泻。,若不及时处理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%30%.治疗措施包括:,（1）一般治疗： （2）抗甲状腺药，碘剂 （3）肾上腺素能阻滞剂：可用普萘洛尔5mg加5%10%葡萄糖溶液100ml静脉滴注以降低周围组织对肾上腺素的反应。 （4）氢化可的松：每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗过多甲状腺素的反应。 （5）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。,（五）术后主要并发症,6术后复发： 造成术后复发的常见原因是：,（五）术后主要并发症,7甲状腺功能减退（Hypothyroidism)：由于腺体切除过多所引起。 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素，一般有较好疗效。,四.甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 病 因： 临床表现：甲状腺肿大，硬，吞咽困难，疼痛，发热，血沉快 诊 断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低。激素治疗有效。 治 疗：激素治疗+甲状腺素片（根据甲状腺功能）,慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺肿 概述 慢性淋巴细胞性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎或桥本病 病因：（1）自身免疫性疾病，甲状腺组织被大量 淋巴细胞纤维细胞浸润 （2）血清中多种抗体存在，抗微粒体，抗球蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体,病理 淋巴细胞/浆细胞浸润以及纤维化 临床表现 女性多见，起病缓慢，早期乏力，甲状腺肿大，无痛，质硬，时有结节，疾病后期，表现甲减。,诊断与鉴别诊断 诊断：中年妇女、甲状腺肿大，TGAb/TPOAb穿刺活检 鉴别：甲状腺癌、亚甲炎 治疗 1.TH治疗：亚临床甲减、甲减、甲状腺肿 2.伴甲亢者：抗甲状腺药物治疗，剂量宜小 3.伴疼痛者：短期应用糖皮质激素。 压迫症状者:减轻或手术排外恶变,五. 甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤是甲状腺最常见的甲状腺良性肿瘤。此病在全国散发性存在，于地方性甲状腺肿流行区稍多见。,甲状腺腺瘤 1病理及临床特点：,甲状腺腺瘤病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤 1病理及临床特点：,(1)患者多为女性，年龄常在40岁以下 (2)单发结节或多发。 (3)瘤体呈园形或卵园形，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动， (4)生长缓慢，大部分病人无任何症状。 (5)乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断：,以下几点可做为与甲状腺癌鉴别时参考： (1)儿童或60岁以上的男性患者应考虑甲状腺癌的可能，而甲状腺腺瘤多发生在40岁以下的女性患者。 (2)甲状腺癌结节表面不平，质地较硬，吞咽时活动度小，且在短期内生长较快。有时虽然甲状腺内结节较小，但可扪及同侧颈部有肿大淋巴结。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤 2诊断及鉴别诊断：,(3) 131碘扫描或核素照像甲状腺癌多表现为冷结节，而甲状腺腺瘤可表现为温结节、凉结节或冷结节。且冷结节行“B”超检查多为囊性表现。 (4)手术中可见甲状腺癌没有包膜与周围组织粘连或有浸润表现，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。,甲状腺肿瘤,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,102,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2012年中国卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位 2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2% 2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2009年 甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症首位,六.甲状腺癌,1病因： 2病理分类及生物学特性：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同 。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(1)乳头状癌：约占甲状腺癌的80，青年人发病较多，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。,甲状腺肿瘤,甲状腺乳头状癌,甲状腺癌,(2)滤泡状癌：约占甲状腺癌的15，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(3)髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占4。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(4)未分化癌：约占甲状腺癌的2，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,(5)鳞状细胞癌：少见，约占0.82.2，多见于老年人，与性别无明显关系，其可能是鳞状甲状腺滤泡上皮化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,3临床表现： 有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。,甲状腺肿瘤,临床分期(分化型)： 分期 44岁以下 45岁以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1,甲状腺癌,4诊断： 甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,颈部X线平片检查 穿刺细胞学检查,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,5治疗： 手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,未分化癌生长迅速，恶性程度高，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。 鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官，目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除，而后给与根治性放疗，亦可在明确诊断的情况下先行术前根治放疗，再行手术治疗。,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,内分泌治疗： 放射治疗：,甲状腺肿瘤,甲状腺癌,131碘放射治疗,甲状腺肿瘤,七.甲状腺结节的诊断和处理,诊断 1. 病史(儿童、男性恶性可能大；短期增大：腺瘤出血、癌) 2.体格检查(结节：多发良性(?)，单发腺瘤、癌(?) 3.血清学检查 4. 核素扫描(热结节高功能腺瘤（也不能排除癌） 温结节结节性甲状腺肿、腺瘤 冷结节囊变、癌、腺瘤) 5.超声 6.针吸(诊断正确率80%) 治疗：针吸 （ + ）或可疑手术(术中冰冻恶性范围不够者，扩大切 除)囊性腺瘤摘除/腺叶大部切除,实性腺叶切除 针吸 （ - ） 核素扫描冷结节服用甲状腺素片 3月增大手术 不变或变小(较小可服用甲状腺素片抑制生长),“温结节”：放射性密度和正常甲状腺组织相近,甲状腺结节功能判别标准,“凉结节”：放射性密度明显低于正常甲状腺组织,甲状腺结节功能判别标准,“冷结节”：放射性密度和本底放射性相近,“热结节”：放射性密度高于正常甲状腺组织,甲状腺结节功能判别标准,第二节 原发性甲状旁腺功能亢进,甲状旁腺分上下两对共四个腺体。甲状旁腺通常位于甲状腺的外科囊内，紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。甲状旁腺的血液供应80%来自甲状腺下动脉，静脉回流至甲状腺下静脉，其神经支配和淋巴回流同甲状腺。,甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。其生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。 甲状旁腺功能亢进时，临床上表现为高血钙、高尿钙、低血磷和高尿磷。相反，血钙即降低，血磷随之增高。,PTH和降钙素都为受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系。 原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperp