脊柱外科手术原则.ppt

1,DOUBLE MEDICAL,大博颖精医疗器械,脊柱外科手术原则,2,原则,1、尽早解除神经组织的压迫状态 2、保护脊髓及周围软组织 3、恢复脊柱三维排列 4、融合与即刻稳定脊柱 5、尽量保留脊柱的运动功能 6、早期无痛恢复脊柱脊髓功能,3,手术目的,减压 稳定 畸形矫正,4,减压,移除任何对脊髓或神经根有压迫的组织 这样的组织主要为椎间盘，骨组织或肿瘤 血块或脓液压迫很少见,5,减压,脊髓,神经根,充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素,6,脊髓减压,7,脊髓减压,8,放射痛的减压,退变,9,稳定,10,稳 定,正常情况下，椎体支撑近75%80%的脊柱压力载荷，而后部结构支撑余下的20%25% 放置植骨块或者器械构件后，载荷会从椎体的后方向植骨块或内置物转移。 固定的内置物将为主要的载荷支持部分，随后，将会有骨的重塑。,11,稳定,前路：支撑植骨和脊柱前路重建。 后路：张力带法则和脊柱载荷分布概念。,12,稳定,不仅是提供区域性的节段的稳定并使之融合，而且是保持整个脊柱整体平衡和生理构架,13,稳定,不稳: 运动力学破坏,运动导致疼痛，神经损伤或畸形 另一种情况 , 因椎间盘 或小关节突病变导致脊柱特殊节段运动时引起疼痛 手术的目的就是稳定病变节段或减少病变节段的运动,14,稳定,内固定物可以起到短时间的脊柱稳定，但不能长久支持负荷: 所有材料在持续和反复的负荷下都会折断 对外科手术来说脊柱永久稳定和脊柱融合是同一概念 脊柱融合就是通过椎体间骨桥形成来实现,15,稳定 融合的理念,原理： 以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个 椎体之间进行融合，使其成为一个整体。 作用： 不再运动 维持解剖 防止畸形发生,16,稳定 融合的理念,减少运动从而减轻疼痛外，脊柱融合的另外功能是 在畸形进展过程中维持结构的稳定性 稳定不稳的结构 控制感染进展,17,脊柱融合的理由,防止畸形进一步进展 维持矫形效果 重建脊柱的稳定性及结构完整性 通过减少病变节段的活动来减轻疼痛,18,理想的脊柱内固定系统,生物相容性好 足够坚强减少外固定物的依赖 不影响术后影像学随访 确切的固定：各个方向减少活动 恢复和保持脊柱正常曲度 简单，方便和安全的内置物植入,19,脊柱融合的生理学稳定,脊柱融合主要的两个元素: 软组织床: 健康，流血并修饰过的骨组织 移植物:脊柱融合中最重要的是同种，高质量 的移植骨,20,稳定 移植物,材料: 自体骨移植: 提供最高的骨源性，骨传导性，骨诱导能力的植骨材料. 移植骨主要取自于髂骨翼,21,稳定 经典脊柱融合,后外侧融合 ：包括后部结构和横突间融合 最常见的融合方式,22,稳定 经典脊柱融合,椎体间融合： 前路椎间盘切除椎体间融合.,23,稳定 经典脊柱融合,椎体间融合：椎间融合器,24,稳定 经典脊柱融合,后路椎体间融合,25,稳定 经典脊柱融合,前路椎体间融合,26,稳定 经典脊柱融合,360融合,27,畸形矫正,尽可能恢复解剖学排列是畸形处理的基本目标,28,畸形矫正,脊柱畸形在三个部分都可能发生,29,畸形矫正,脊柱畸形矫正的指征：疼痛，神经功能障碍，呼吸功能障碍，畸形进展 脊柱畸形矫正也可以通过牵引，支架治疗,30,畸形矫正,随着内固定器械的不断发展，几乎所有畸形都可通过手术矫正 如果没有骨性融合，所有用于矫形的内固定器械都会失败,31,畸形矫正,32,手术入路,33,颈椎,34,颈椎前路,皮肤切口可以是横型或纵型,35,颈椎前路,纵切口在颈内脏鞘和颈血管鞘之间提供一个 无血管区域,36,颈椎前路,椎体切除 植骨块置入,37,颈椎后路,正中线切口 暴露,38,颈椎后路,找到侧块,39,颈椎后路,固定,40,手术入路 后路,脊柱手术通常采用后路 脊柱后路手术通常采用俯卧位,41,手术入路 后路,胸腰段手术采用俯卧位，可以减轻腹部压力，减少术中出血,42,后路 暴露脊髓,43,植骨床制备,44,小关节:制备和植骨,45,植骨,46,钩的放置,47,畸形矫正,48,畸形矫正,49,手术入路 前路: 胸段,胸段 通常取右侧卧位，因为主动脉比静脉更有弹性，一旦不慎损伤修复动脉比修复静脉更容易,50,手术入路 前路,胸段 通过切开肋间肌或切除肋骨暴露胸腔,51,手术入路 前路,腰椎: 主要有三种前入路: 前外侧: 充分暴露L1-L4而不会损伤腔静脉. 缺点：切开肌肉引起术后疼痛,52,手术入路 前路/后路,联合 前路椎间盘切除 后路融合 僵硬的畸形矫形,53,手术入路 前路/后路,54,手术入路 其它,经口: 暴露 C1-C2 经乳突下入路：暴露C1侧块 劈胸骨: 暴露颈胸联合部 经腋窝: 暴露颈胸联合部和上胸椎 肋横突切除: 暴露椎体侧块,55,手术并发症,最明显的是失血 手术定位，腹部减压 麻醉致低血压 自体失血回输 止血剂使用 (骨腊, 可吸收明胶海绵, 可再生的纤维素 胶原纤维等) 神经损伤 脊髓功能监测,56,手术并发症,假关节或不融合 吸烟 手术技巧 融合节段 内植物质量 感染 预防 抗生素,57,13个脊柱外科手术风险,1.手术并非一定要做。 2.手术可能使患者原有疾病恶化。 3.麻醉意外导致死亡。 4.四肢的神经痛可能加重。 5.可能发生四肢完全或不全瘫。 6.可以发生膀胱、直肠或性功能障碍。 7.神经根或脊髓周围的疤痕形成可能加重病情。 8.金属的钢板、螺钉、钉棒等内固定物可能断裂。 9.融合失败，假关节形成需多次手术。 10.可发生脑脊液漏。 11.取骨区的疼痛，麻木，皮肤的温觉等改变，下肢深静脉血栓形成等并发症都可以发生，甚永久遗留。 12.腰骶椎脊柱前路手术可损伤输尿管，男性患者可以发生逆行射精。颈椎的前路手术，术后可以出现声音嘶哑，构音困难以及吞咽困难。 13.此外，许多其它的并发症可以发生