【医学ppt课件】甲型h1n1流感重症病例(104p)

,成都市传染病医院 刘亚玲,甲型H1N1流感重症病例,流感大流行,四川省疫情概况,截止11月22日， 四川省累计报告4488例甲型H1N1流感确诊病例; 已治愈4160例。 死亡5例。,救治策略,目前救治工作重点是甲型H1N1流感重症病例 早期识别和治疗,为提高救治成功率积累经验，现将部分甲型H1N1危重症病例救治经过简介如下：,BMJ 2009;339:b3092,收治病例槪况,截止12月2日 我院共收治262例甲型H1N1流感确诊病例 重症（22）及危重症 （16）共38 例 男性 22 例, 女性 16 例 年龄在 3岁- 75 岁之间 死亡 1 例, 好转出院 35 例 ICU 住院时间为30h-10 天 诊断距发病时间5.27 3.21天,危重症病例合并基础病情况,无基础疾病 5例 (31.3%) 单纯肥胖 1 例 基础病包括 COPD 4 例、糖尿病 4 例、高/冠心病 2 例 慢性肾衰、 肾移植术后1 例, SLE 1 例 哮喘1例,呼吸支持及其他器官支持,ALI 及 ARDS 14 例 有创机械通气 4 例 支持时间在 48-240 小时 无创机械通气 8 例 支持时间在 48-144 小时 CRRT2 例,危重症病例1：,患者，李某 ，男 ，70岁，农民 。因反复咳嗽、咳痰十余年、心累、双下肢肿4年，纳差9天，发热3天于2009年9月12日 17：00 入院。既往有 “糖尿病、慢阻肺”病史 。院外最高体温39以上，其孙子9月5日确诊为甲型H1N1流感。,入院体格检查：,T36.4 P83次/分 R23次/ 分 BP110/70mmHg SPO2 92%慢性病容，口唇轻度紫绀，咽轻度充血，颈静脉明显充盈，肝颈静脉回流征阳性，桶状胸，呼吸稍促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音及干鸣。剑下可见心脏搏动，心率83/分，律齐；肝肋下5 cm，质地偏中等，肝区叩痛，双下肢不肿。可见杵状指（趾）。,辅助检查：,血常规白细胞10.91 09/L，中性85.0%； 血气分析PH7.4，PaO256 mmHg，PaCO259 mmHg，BE9，BUN11.0mmol/L， C反应蛋白171.4mg/L，肝功、心肌酶谱、凝血时间均在正常范围内； 胸部CT：左肺及右肺上叶前段、下叶后基段、外基底段感染性病灶并双肺下叶轻度支扩形成；双肺呈慢支气炎肺气肿样改变；主动脉径约4.0cm，肺动脉主干径约3.3cm。 痰培养为肺炎克雷伯杆菌、嗜麦芽假单胞菌。,9.13,9.13,临床突出表现：基础病重，合并继发感染。 诊断： 1、甲型H1N1流感伴双肺肺炎，型呼衰 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 ； 2、AECOPD； 3、慢性肺源性心脏病； 4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变、糖 尿病肾病、白内障； 5、支气管扩张； 6、中度贫血。,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、糖尿病饮食。 2、抗病毒：奥司他维75mg bid 3、抗感染：哌拉西林三唑巴坦、左氧氟沙星iv 4、胰岛素强化治疗、监测血糖 5、祛痰治疗 6、血浆支持治疗 7、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等 经以上治疗，患者咽部无充血，双下肺可闻及少量细湿啰音，血常规正常，咽拭子示甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性，于2009年9月18日 15：00 出院。,危重症病例2：,患者， 李某，男 ，15岁 ，学生。 因发热4+天，咳嗽、气紧、呼吸困难3+天于2009年9月20日 20：30 入院。院外最高T39.3。 入院查体： T38.5 P107次/分 R32次/ 分 BP110/56mmHg SPO2 99% ，精神极差，懒言，高枕卧位，呼吸急促，面色青灰，中度贫血貌肢端温暖。咽充血明显，右下肺呼吸音偏低，双中下肺闻及较多中细湿鸣，以右侧明显。腹呈舟状，全腹软，肝肋下刚及，剑下3cm，质地偏中等，双下肢不肿。,辅助检查：,18/9华西附二院行CT检查示右肺下叶大片实变影，含气不良，双肺上叶、右肺中叶散在多发片状渗出，提示肺内感染，纵隔积气，颈根部软组织间积气，右侧胸膜增厚，扫描所及肝脏右叶小钙化灶。 WBC14.0109/L, N80.8%，Hb81g/L ； 血气分析示PH7.41, PCO243mmHg， SPO296% PO284mmHg，血生化Na130.2mmol/L； 其他肝肾功、电解质及肌酶等基本正常。,辅助检查：,CRP160mg/L,HBDH261U/L,血清前白蛋白41.1mg/L, ,白蛋白34g/L ,均低 。血沉73mm/1h ,增快。中心静脉压为14cmH2O。AST58U/L, ALT 19U/L, Na131.7mmol/L, ASO367.4 IU/L, 痰涂片：阳性球菌大量，阴性杆菌少量，未查见真菌孢子及真菌菌丝。 CT示：双肺改变考虑感染并支气管扩张形成，上纵膈少量积气（与院外CT比较，积气减少），原右下肺不张，已复张。,9.22,9.27,临床突出表现：合并继发感染重，呼吸困难明显，咳较多黄色稠痰,不易咳出。 诊断： 1甲型H1N1流感并双肺重症肺炎、感染性休克伴型呼吸衰竭、多器官功能不全、代谢性酸中毒；2中度贫血 ； 3低蛋白血症 4咯血待诊； 5纵隔气肿。,处理,1）抗感染给予泰能3天后换为罗氏芬6天，万古霉素9天； 2）抗病毒奥司他维； 3）无创机械通气、面罩吸氧 ； 4）激素； 5）血浆，静脉丙种球蛋白及甲强龙等支持； 6）保护心肌等治疗。 9月25日CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。 患者病情好转,2009年9月27日 15：00出院。,病例3：（未报重症病例）,患者段某某，男，学生，15岁，因发热、腹痛7天，呕吐、腹胀、腹泻6天于2009年9月23日 22：40以“甲型H1N1流感”收入我院。院外最高T40.3，腹平片提示肠梗阻。,入院查体：T 37.4 P81次/分 R23次/分BP83/57 mmHg ,SPO2 99% ，精神差，肢端欠温暖，皮肤弹性可，唇干，舌体少津液，咽部充血，双肺未闻及干湿鸣音。心率81次/分，律齐 。腹丰满，全腹张力高，脐周压痛、有反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，双下肢不肿。,辅助检查：,WBC 18x10E9/l, GR87.9% ；肾功正常 ； 电解质钠133.0mmol/l，血沉54mm/1h， D-二聚体阳性，肝功能ALB30.8g/L, CRP66.8mg/L，明显升高； 腹水常规为浅黄，微浑，有凝块，有核细胞720106/L， 中性78%，淋巴22% ，生化 TP41.9g/L,Cl106mmol/L GLU3.44mmol/L, ADA46U/L,LDH1500U/L,均明显升高，提示为渗出液, 大便涂片查见极少量阳性球菌及真菌孢子4+。 CT示有肠梗阻，盆腔积液，胸腔积液等改变, 查血气示PH 7.36,PCO238mmHg，PO292mmHg，BE-4.0mmol/l,HCO3+20.9mmol/l CD3+549cells/ul,CD4+255 cells/ul,均降低，,9.24,9.24,9.30,9.30,临床突出表现：消化道症状： 呕吐腹胀、肛门无排气，肠鸣音消失，腹泻。 入院诊断1、甲型H1N1流感，2麻痹性肠梗阻、腹腔结核？肠道菌群比例失调， 3、重度脱水，低血容量性休克， 4、低钠血症,治疗：,1）抗病毒； 2）抗生素：停用静脉抗生素，口服万古霉素，制霉菌素、加用金双岐等治疗； 3）维持水盐电解质平衡； 4）血浆、白蛋白、静脉丙种球蛋白支持治疗； 5）中药，恢复肠道功能。后换用氨曲南、哌拉西林他唑巴坦静脉 ，患者精神较前明显好转，停胃肠减压、进食流质，肠鸣音恢复，大便成形。复查血常规正常及大便常规、生化等较前好转、腹水明显吸收，移动性浊音可疑阳性，9月28日市CDC咽拭子甲型H1N1病毒核酸检测阴性。10月1日出院。,病例4,患者，刘某某 ，女 ，52岁，工人。 因发热、咳嗽5天于2009年11月4日 21：40以“甲型H1N1流感待排”收入我科。T39.4C ，高斜坡卧位，呼吸急促，双肺呼吸音低，双中、下肺可闻及较多中、细湿啰音，以左侧明显，双侧均闻及少至中量低调双相干鸣。双下肢膝以下轻微水肿，呈凹陷性。未见静脉曲张、可见杵状指（趾）。,T38.7 P102/分 R32 次/ 分 BP 132/98mmHg SPO2 98%，胸部CT示：右肺上叶尖段、左肺上叶舌段及双肺下叶各段斑片影，考虑感染。诊断：1、重症甲型H1N1流感伴双肺肺炎，低氧血症，急性左心功能不全。 2、高血压病，1级，极高危，高血压性心脏病？全心功能衰竭、心功2-3级,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、持续低流量吸氧、低盐饮食。 2、奥司他维150mg bid 3、哌拉西林三唑巴坦、万古霉素 iv 4、无创机械通气 5、激素 6、祛痰治疗 7、血浆、静脉丙种球蛋白、支持治疗、乌司他丁 8、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等11月12日出院。,病例5,患者，高某某 ，男 ，53岁，因“发热1周，咳嗽4天，呼吸困难1天”于2009年11月7日 20：30收入我院治疗。 诊断：1.甲型H1N1流感(危重症型)2.双肺重症肺炎 型呼吸衰竭 ARDS 3 .多器官功能障碍（心、肺、肝）。,T37.7 P133/分 R52 次/ 分 BP 106/69mmHg SPO2 35%，急性病容，表情痛苦，面色发绀，呼吸窘迫，神志清楚，精神极差，懒言，推入病房，强迫高斜坡卧位 ，口唇紫绀，干，伸舌居中，颈软，气管居中，胸廓无明显畸形。双肺呼吸音低，满肺可闻及较多中量湿啰音，少量干鸣。,7/11 晨WBC5.6*109/L,N62.7%Hb127g/LPLT106*109/L，血气：PH:7.36 PCO2:42mmHgPO2:46mmHg,EB3.0-mmol/L HCO3:22.5mmol/L，,治疗：,1、传染病护理常规、特级护理、持续心电监护、加强营养 2、奥司他维150mg bid 3、哌拉西林三唑巴坦、万古霉素 iv 4、无创呼吸机辅助通气有创呼吸机通气 5、 激素、 6、祛痰治疗 7、静脉丙种球蛋白支持治疗、乌司他丁 8、动态监测血常规、血气分析、肝肾功、凝血功能、电解质、胸片或CT等11月17日出院。,病例6：,患儿，男，5 岁，因“发热、咳嗽6天”于2009年11月9日22：00 以“ 甲型H1N1流感合并双肺炎”入院。 即往有哮喘病史。 查体： T 36.1 P87次/分 R 24 次/ 分 BP 104/66 mmHg SPO2 97%，咽充血，双侧扁桃体I肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿鸣，以右肺明显，咳嗽时可闻及不固定干鸣，心律齐，余查体未见阳性体征。,病例6,11月11日心电图示窦性心律不齐。患儿于23：00HR52次/分，SPO2 90，呼吸30次/分，心电图提示：窦性心律，窦性停博，交界性逸博。,病例6,辅助检查： 1）胸部CT：双肺野散在多数磨玻璃样、斑片状致密影，考虑感染。 2)AST48U/L，ALT20U/L, HBDH369U/L，LDH418U/L， CRP 偏高，CK-MB 30.0 U/L LDH 340.0 U/L HBDH 323U/L ，CK 164.0 U/L余正常。 3）WBC5.3109/L,GR29.8%。 4)血气PH:7.457 PCO2:42mmHg，PO2:59mmHg,EB0mmol/L HCO3:24.2mmol/L，提示型呼吸衰竭、急性肺损伤。,治疗,（1）传染病护理常规，特殊疾病护理； （2）奥司他维抗病毒； （3）抗感染； （4）激素； （5) 异丙基肾上腺素； （6）静丙、血浆对症支持； （9）保护心肌：大剂量维生素C、果糖二磷 酸钠、辅酶Q10。,2009-11-15 好转出院。 出院诊断： 1、甲型H1N1流感(危重症型) 2.支气管肺炎，型呼吸衰竭 3.病毒性心肌炎。,病例7,患者女 ，57岁，因“右上腹疼痛3天，加重伴胸闷气紧2天，意识障碍1天”于2009年11月13日 20：05以“甲型H1N1流感危重症”收入我院治疗。 既往有慢性支气管炎病史20余年，长期使用激素。出现双下肢水肿。否认高血压、糖尿病病史，但有“多食、多饮、多尿”等症状。,病例7,入华西医院诊疗：血气：PH:7.141 PCO2:19.1mmHg，PO2:60mmHg, BE-22mmol/L K 5.2mmol/L，SO292%。血常规WBC21.52109/L,N93%，PLT 88109 /L,Hb139g/L 。生化：白蛋白 26.7/l 球蛋白46g/l GLU 42.8 mmol/L，Bun 14.12mmol/l尿酸 630/l ALP 224u/l，渗透压：327mmol/l 尿常规：尿酮体（+） 尿糖（+） 血凝正常。诊断为1. 甲型H1N1流感危重症2.意识障碍待诊：高渗性昏迷？3.慢性阻塞性肺疾病加重期 低氧血症4.代谢性酸中毒 高钾血症5.低蛋白血症。入院后予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，补液治疗，小剂量胰岛素泵入，入院26小时总计输入12500ml ，白蛋白20g，尿量4000ml，采咽拭子示：甲型H1N1流感病毒核算检测阳性，转入我院进一步诊治。,体格检查：,T36.5 P102/分 R21次/ 分 BP 108/68mmHg SPO2 98%，昏迷状，体型肥胖，全身可见多处瘀斑，球结膜高度水肿，左睑结膜出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，脑膜刺激征阴性，桶胸，双肺满布湿鸣，偶可闻及干鸣。心率102次/ 分，腹围100cm，腹部张力增高，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音34次/ 分，双上肢肘关节以下、下肢膝关节以下凹陷性水肿，神经系统阴性。,胸CT提示： 1、右胸腔见无肺纹理透光区，其下份可见气液平面；考虑右侧液气胸所致可能性大，右肺组织基本被压缩； 2、右侧中间段支气管管壁增厚、管腔狭窄，部份闭塞致右肺中、下叶实变、含气不良。 3、左肺上叶尖后段、舌段见淡薄片影，考虑感染；左侧胸腔少量积液。,辅助检查：,胸水常规示：脓血样、 混 、无凝块，有核细胞计数 85000106/L ，GR 70%， LY30%；胸水生化：TP 44.5g/L，ADA11.0U/L，GLU0 mmol/L ，CL 94.4mmol/L， LDH 1500.0 U/L 。提示为脓性胸水。,诊断：1. 甲型H1N1流感危重症 多器官功能障碍 DIC？2.肺炎、右侧脓气胸？ 3.糖尿病 ？糖尿病酮症酸中毒 、高渗性昏迷？4.慢性阻塞性肺病急性加重期，肺源性心脏病 ？低氧血症5. 高钾血症 6.低蛋白血症。,治疗：,（1）传染病护理常规，特殊疾病护理； （2）密切监测生命体征； （3）奥司他韦150mg Bid抗病毒； （4）罗氏芬2.0 ivgtt qd 、左氧氟沙星0.6ivgtt qd抗感染、 抗真菌治疗 （5）有创呼吸机通气无创呼吸机辅助通气 （6）血浆、蛋白支持治疗 （7）右侧胸腔闭式引流术 （8）胰岛素泵控制血糖 （9）动态观察血气、血常规、生化等相关、床旁胸片、B超、心电图等辅助检查。2009年11月21日出院。,病例8,患者男 、 45岁 ，工人，已婚，汉族 。因“咳嗽、咳痰、心累、气促15天”入院于2009年11月30日11：15 。既往有COPD病史。,病例8,入院前体温最高38，咳嗽、心累、气紧逐渐加重，痰呈白色粘液状，伴拉丝。患者出现夜间阵发性呼吸困难，小便量少。当地中医院诊断为“AECOPD2.肺心病”予以多索茶碱、头孢哌酮他唑巴坦、帕珠沙星、速尿、红花针及甲强龙、可拉明等治疗10天左右，患者症状加重，于3天前出现咯血痰，转入华西医院。,病例8,CT示：COPD，肺大疱，肺部感染，心脏增大，左右室为主，心包少量积液。 WBC6.34109/L,N92.9%， 生化：ALT230U/L ，AST116L ，Glu10.58mmol/l ,Na 141.3mmol/l,K3.74 mmol/l， 诊断 “1. COPD2. 肺大疱3.肺部感染4.型呼吸衰竭5.肺心病6.心功能不全、心功级7.肝功能不全8.甲型H1N1流感？” 予以泰能、氟康唑抗感染，止血平喘等治疗及无创呼吸机辅助通气，因SPO2 为60-80%，查血气PO2:50mmHg即给予气管插管、有创呼吸机辅助通气，插管后患者出现血压下降（具体不详），予多巴胺维持血压。市CDC采样示甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，今转入我院继续治疗。,病例8,入院诊断： 1.甲型H1N1流感（危重症） 2.重症肺炎 型呼吸衰竭 气管插管术后 3、休克原因待诊 多器官功能损害 4、AECOPD 肺源性心脏病？肺大疱 5、低蛋白血症,治疗,1）传染病护理常规，特殊疾病护理； （2）密切监测生命体征； （3）奥司他韦150mg Bid抗病毒； （4）抗感染、 抗真菌治疗 （5）有创呼吸机通气 （6）激素； （7）静丙、蛋白、血浆对症支持； （9）保护心肌。 12月1日出现心律失常死亡。,病例9,患者男 ，51 岁 ，已婚，汉族。因发热、咽痛、咳嗽、气促、腹泻3天，入院于 2009年11月28日21：20 。 入院查体：T36.7 P85次/分 R22次/分 BP85/60mmHg SPO2 95%肢端稍凉 ，双肺可闻及较多中粗湿鸣以及干鸣。,辅 助 检 查,血常规WBC17.58109/L,N89.9%， 生化：ALT60U/L ，AST56L ，Glu3.89mmol/l ,Na 134.3 mmol/l,K3.64 mmol/l ,LDH 786L，BUN 10.25mmol/L，Cr289 umol/L ，CRP：304mg/l 胸片示：右肺中下部及左肺下部见斑片影，考虑炎变。 血气分析（FiO2 37%）：PH:7.463，PCO2:23.2mmHg，PO2:91mmHg, EB-7mmol/L HCO3:16.6mmol/L SO2 98%,入院诊断：,1.甲型H1N1流感（危重症） 2.双肺肺炎 伴感染性休克 多器官功能损害,治疗,（1）传染病护理常规，特殊疾病护理 （2）奥斯他韦抗病毒 （3）哌拉西林三唑巴坦，万古霉素抗感染 （4）中药辨证施治 （5）甲强龙抗炎 （6）白蛋白、静脉丙种球蛋白、血浆等支持 （7）补液、 （8）血管活性药物 2009年12月1日出院。,重症常见表现形式,病毒性肺炎 细菌性肺炎 基础病 心脏损害 神经系统损害,重症疾病,原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部并发症季节性流感中少见 发生于甲型H1N1 流感1918年大流行和甲型H2N2流感1957年的大流行期间 被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死亡的主要原因。,原发性流感肺炎: 影像学检查,胸壁X片与肺水肿类似 肺门周围不透明影(通常在下叶) CT扫描区别原发性病毒性肺炎和支气管炎、间质性肺炎 肺栓塞(与流行性甲型H1N1流感并发),Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain,Critical Care 2009, 13:R148,重症肺炎到ARDS,进展到ARDS包括多小叶肺泡不透明影 2-5天典型的流感后，是快速进行性发展进展的呼吸困难和低氧血症 排痰性咳嗽: 稀薄，血性，少量细胞 低氧血症进展到呼吸衰竭，气管插管，机械通气，经常仅在住院1天后出现,救治体会,强调团队、加强合作 重视防护、避免院感 经验救治、注重鉴别 对症处理、保证监护 对症维持：保留性液体平衡 保证氧合是中心环节：序贯氧合，孕妇适当提高氧合水平 关注高危、治疗基础 简化流程、诊疗有序 关注中医救治策略,救治体会,1、抗感染 抗病毒（达菲、扎那米韦）： 早干预