长沙高血压合理用药要点及处方.ppt

高血压合理用药 最新要点讨论及处方分析,顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心,顼志敏介绍 XU Zhimin 中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士 国家心血管病中心专家委员 中国临床药理分会 委员 中华全科医学分会 常委 北京高血压学会 常委 中美脑中风协作组 药物治疗核心专家 中国健康教育中心专家咨询委员会专家 中国老年保健协会心血管专业委员会常委,高血压,高血压的定义,高血压与心脏损害,高血压,高血压与脑血管损害,高血压,全国患病人数已超过2.0亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,中国高血压控制率,2009中国高血压门诊控制率仅为31.1% 合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准： 糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg 其他患者140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者 2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,21. 胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,心血管疾病的发生 34.5%与高血压相关,高血压相关 34.5%,心血管疾病死亡率呈上升趋势,中国心血管病报告2006,心血管疾病带来的生存危机 高血压“罪魁祸首”,降压本身的益处,平均降低 卒中发生率 50% 心肌梗死 30% 心力衰竭 50%,JNC 7,收缩压/和或舒张压达标,美国,中国,经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国,标化死亡率(1/10万),冠心病,脑卒中,总的心血管疾病,100,200,300,400,500,0,1900,1920,1940,1960,1990,1996,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑卒中,冠心病,2.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656,1中国心血管病报告2005,中国脑卒中和冠心病死亡率持续升高,高血压,中国高血压人群的临床特点,盐敏感高血压、低肾素高血压比例高,血压波动性大、晨峰高血压明显,高血压-中国,卒中高发、冠心病高发,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2009中国高血压防治指南(基层版),JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,核心指南,2009中国高血压指南（基层版）要点,控制高血压是预防心血管病、脑卒中的关键措施。 治疗目的:血压达标，最大限度降低心血管发病和死亡总危险 根据危险分层，确定治疗方案。 普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下， 老年人（65）降至150/90mmHg以下， 年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者的血压降至130/80mmHg以下。 利尿剂、阻滞剂、ACEI、CCB、ARB及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药。,核心指南,1、高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,何时开始用药 (2009,oct ESH Reappraisal) it appears reasonable to recommend that, in grade 1 hypertensives (SBP 140159mmHg or DPB 9099mmHg) at low and moderate risk, drug therapy should be started after a suitable period with lifestyle changes. Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk, or if hypertension is grade 2 or 3. 立即用药：a）2或3级高血压; b）1级HT +高危 改善生活方式后用药：1级HT +低、中危,亚临床靶器官损害之保护 (2009,oct ESH Reappraisal) Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid plaque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range. 合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化， eGFR下降，微量/蛋白尿。 -Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,血压目标 所有患者 140/90 140/90 DM/肾病 130/80(DM) 130/80 冠心病：130/80 mm Hg (2007/2009年欧洲高血压指南) *老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)， 老年收缩压可降至150 mm Hg以下,血压目标 低限？ (ESH June, 2009 ) Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals “J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（120/70） -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH),2、治疗策略（中国） 几周内渐降血压至目标, 更长/更短期间？（几天？） 推荐长效剂，持续24小时、T/P50%， Qd，提 高顺从、平稳降压 据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法,达标快慢： (2009, June ESH) “In 2007, we took a strong stance in favor of combination treatment. This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing the picture. We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,“ and more recently, studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said. 对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件 -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH),3、药物治疗战略理念,3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),保护心脑肾作用突出： (2009,oct ESH) In no less than 1520% of hypertensive patients, BP control cannot be achieved by a two-drug combination. When three drugs are required, the most rational combination appears to be a blocker of the renin angiotensin system, a calcium antagonist, and a diuretic at effective doses. 至少1520% 高血压患者，需要三联用药：最合理方案： RAS拮抗剂+CCB+利尿剂 -Journal of Hypertension 2009, 27:21212158,4-2、2007欧洲高血压指南: 长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。,4-2、2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证共10项： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等,4-2、2007欧洲高血压指南: ARB优先适应证： 1.老年患者 2.糖尿病 3.肾功能不全 4.脑卒中 5.冠心病和心衰 6.房颤 7.代谢综合征,糖尿病高血压： (2009, Oct ESH) In diabetes, combination treatment is commonly needed to effectively lower BP. A reninangiotensin receptor blocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation or progression of nephropathy. 糖尿病合并高血压常需联合降压； 其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；,Beta阻滞剂： (2009, June ESH) The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations, he said. “For example, for stroke prevention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for congestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,“ 对脑卒中预防，BB弱于CCB; 对心衰， BB强于CCB -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH),Beta阻滞剂： (2009,oct ESH) a recent meta-analysis of 147 randomized trials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% reduction rather than 29% reduction with other agents), but a similar effect as other agents on preventing coronary events and heart failure, and a higher efficacy than other drugs in patients with a recent coronary event 目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂， 预防脑卒中方面略弱； 预防冠脉事件和心衰，相同； 预防近期冠脉事件，较好。,个性化选药： (2009, June ESH) “Classifying agents as first choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,“ he said, adding: “It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have to try to see in which conditions the advantages of a drug come out.“ 最好用药模式： 在合适的情况，选择合适的药物， 用于合适的病人； -June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH),降压作用：85-90% 降压外作用：15-10% 降压外作用依赖降压作用 降压疗效依赖： 1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。 2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。,降压达标是关键，全面防治为根本,处方1 患者男，42岁，农民， 高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药， 否认其他病史， 吸烟20年（20支/日）， 父亲有高血压脑出血病史。,处方1 就诊查体：血压180/112 mmHg。 心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。 心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。 尿常规（-）。 血脂血糖均在正常范围内。,处方1 诊断： 高血压 3级、高危,处方1： 卡托普利（国产）25 mg Tid; 双氢克尿噻 25 mg Qd, 1周后12.5 mg Qd; 尼群地平（国产）10 mg Tid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。,1周时复测血压110/70 mmHg， 病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适,处方1： 将尼群地平改为5 mg Bid， 几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。,处方1： 待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前， 患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。 1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用2角左右， 血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。,处方1：分析： （1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该120/80 mmHg。 （2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。 （3）目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。,处方1：分析： （4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性； 如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。 （5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。,处方2 患者男性，51岁，外企经理。 发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg， 就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次； 血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；,处方2 心脏超声示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L， 尿常规蛋白（+）， 吸烟20年，20支/日。,处方2 诊断： 高血压 3级、极高危,处方2 阿司匹林100 mg 一天一次， 替米沙坦80 mg 一天一次, 氢氯噻嗪12.5 mg一天一次， 氨氯地平5 mg 一天两次, 3天后：5 mg一天一次,处方2 2周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。 同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善， 血糖5.5 mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。,处方2分析： （1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。 合用氨氯地平，强强联合，证据最多，优势协同，保护彻底 （2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。,氨氯地平的降压优势,A,24小时持久降压,充分控制清晨高血压,降低心脑血管事件危险,B,平稳降压,不引起反射性交感神经 兴奋性增强,安全用于心衰患者,氨氯地平的药代动力学半衰期长,参考文献: Mims Annual 1994.产品资料:Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh etal, 1982, Salveth A, 1990,荟萃分析: ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257),40%,18%,16%,14%,P=0.038,P=0.004,P=0.032,P=0.002,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),脑卒中发生危险降低(%),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平显著减少脑卒中发生,31%,18%,4%,1%,P=0.26,P=0.89,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,荟萃分析: 苯磺酸氨氯地平显著减少冠心病事件,苯磺酸氨氯地平: 不同的国家，共同的选择,IMS 2007 Q4 MAT,CCB分类、分代,ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208,CCB,41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,硝苯地平控释片60mg 络活喜10mg 非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,68%,88%,50%,53%,82%,34%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,120%,美国FDA T/ P下限,氨氯地平有效降低血压变异性: 降压更平稳，T/P比值最高,在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。,质量为先,氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压,开放、交叉对照研究 入选40名轻中度高血压患者，给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天,治疗12周 应用24h血压监测评估两药降压效果,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,质量为先,44.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,苯磺酸 氨氯地平,左旋氨氯地平,右旋氨氯地平,阻断L型钙离子通道,促进内源NO释放,降压,保护血管内皮功能,减少心血管事件,降压、保护内皮成就心血管获益,new,络活喜适应症广泛,质量为先 -络活喜,处方2分析： （3）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。 （4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。 （5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。,处方3 患者女性，75岁，干部。 高血压近20年，最高220/100 mmHg， 就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；,处方3 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型）， 冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄， 运动核素心肌显像正常； 就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分； LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。,处方3 诊断：