龙洞水电站工程施工质量验收评定表修改版.doc

四 川 瓦 斯 河 龙 洞 水 电 站 工 程（ 土 建 ）施 工 质 量检查验收评定及综合用表肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部二0一三年八月一日目 录一、编制说明11.1编制原则11.2编制依据11.3适用范围11.4、表格编码1二、填表说明24.1基本规定24.2填写方法34.3 其他事宜4三、首批施工质量管理用表6SG4-1-1 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表7SG4-1-2 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表附表8SG4-1-3 软基和岸坡开挖单元工程质量等级评定表9SG4-2-1 岩石开挖重要部位爆破钻孔工序质量检查签证表10SG4-2-2 岩石开挖工程重要部位爆破孔装药工序质量检查签证表11SG4-2-3 岩石（地基）开挖单元工程质量等级评定表12SG4-2-4 岩石（地基）开挖竣工面施工质量联合验收签证表13SG4-2-5 岩石（地基）开挖竣工面验收申请表14SG4-2-6 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表15SG4-2-7 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表附表16SG4-2-8 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表17SG4-2-9 岩石竖井(斜井)开挖单元工程质量等级评定表附表18SG4-2-10 基础排水单元工程质量等级评定表19SG4-2-11 排水孔(管)工序质量检验签证表20SG4-3-1 锚喷支护单元工程质量等级评定表21SG4-3-2 锚杆（束）孔钻孔工序质量检验签证表22SG4-3-3 锚杆安装工序质量检验签证表23SG4-3-4 钢筋网工序质量检验签证表24SG4-3-5 钢支撑工序质量检验签证表25SG4-3-6 钢筋格栅工序质量检验签证表26SG4-3-7 管棚施工单元工程质量等级评定表28SG4-3-8 管棚施工质量联合验收签证表29SG4-3-9 喷射混凝土开仓申请（许可）单30SG4-3-10 喷混凝土厚度质量检查表31SG4-3-11 喷射混凝土工序质量检验签证表32SG4-3-12 锚喷支护单元工程质量等级评定表33SG4-3-13 锚杆束单元工程质量等级评定表34SG4-3-14 锚杆束安装工序质量检验签证表35SG4-3-15 预应力锚杆单元工程质量等级评定表36SG4-3-16 预应力锚杆工序施工质量检验签证表37SG4-3-17 预应力锚索单元工程质量等级评定表38SG4-3-18 预应力锚索造孔工序质量检验签证表39SG4-3-19 预应力锚索制作安装工序质量检验签证表40SG4-3-20 预应力锚索注浆作业申请（许可）单41SG4-3-21 预应力锚索注浆工序质量检验签证表42SG4-3-22 预应力锚索锚墩混凝土浇筑作业申请（许可）单43SG4-3-23 预应力锚索钢锚墩安装作业申请（许可）单44SG4-3-24 预应力锚索张拉作业申请（许可）单45SG4-3-25 预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表46SG4-3-26 柔性被动防护网单元工程质量等级评定表47SG4-3-27 柔性被动防护网基座质量检验签证表48SG4-3-28 柔性被动防护网锚杆质量检验签证表49SG4-3-29 柔性被动防护网安装工序检验签证表50SG4-3-30 柔性主动网单元工程质量等级评定表51SG4-3-31 地质及施工缺陷处理联合检验认定表52SG4-4-1 基础面或混凝土施工缝工序质量评定表53SG4-4-2 模板工序质量评定表54SG4-4-3 钢筋工序质量评定表55钢筋工序质量评定(续)表56SG4-4-4 混凝土浇筑前仓内重要结构埋件联合检验表57SG4-4-5 预埋件工序质量评定表58SG4-4-6 止水片（带）安装质量检验签证表59SG4-4-7 伸缩缝材料安装质量检验签证表60SG4-4-8 排水设施安装质量检验签证表61SG4-4-9 冷却或接缝灌浆管路安装质量检验签证表62SG4-4-10 铁件安装质量检验签证表63SG4-4-11 接地安装工序质量检验签证表64SG4-4-12 内部观测仪器安装埋设质量检验签证表65SG4-4-13 混凝土单元工程浇筑工艺设计申报单66SG4-4-14 混凝土工程开仓申请（许可）单67SG4-4-15 混凝土浇筑工序质量检验签证表68SG4-4-16 混凝土外观质量评定表69SG4-4-17 混凝土单元工程质量等级评定表70SG4-4-18 混凝土单元工程养护记录表71SG4-4-19 混凝土表面裂缝检查记录表72SG4-4-20 混凝土施工缺陷修补质量检验签证表73SG4-4-21 混凝土预制构件及安装单元工程质量等级评定表74SG4-4-22 预制构件模板施工质量检验签证表75SG4-4-23 预制构件钢筋施工质量检验签证表76SG4-4-24 预制构件混凝土质量检验签证表77SG4-4-25 预制构件安装质量检验签证表78SG4-4-26 细骨料质量评定表79SG4-4-27 粗骨料质量评定表80SG4-4-28 混凝土拌和质量评定表81SG4-4-29 混凝土性能质量评定表82SG4-5-1 灌浆钻孔工序质量检验签证表83SG4-5-2 灌浆工程申请（许可）单84SG4-5-3 固结灌浆单元工程质量等级评定表85SG4-5-4 回填灌浆单元工程质量等级评定表87SG4-5-5 接缝灌浆单元工程质量等级评定表88SG4-5-6 接触灌浆单元工程质量等级评定表89SG4-5-7 抬动监测钻孔及安装工序质量检验签证表90SG4-5-8 灌浆抬动变形观测记录表91SG4-5-9 帷幕灌浆钻孔终孔质量检验签证单92SG4-5-10 帷幕灌浆单元工程质量等级评定表93SG4-5-11 水泥灌浆记录表95SG4-5-12 灌浆综合统计表96SG4-5-13 压水试验记录表97SG4-5-14 灌浆检查孔压水试验成果统计表98SG4-5-15 化学灌浆记录表99SG4-6-1 测缝计安装埋设单元工程质量等级评定表100SG4-6-2 测缝计安装埋设工序质量检验签证表101SG4-6-3 测缝计安装埋设考证表102SG4-6-4 位错计安装埋设单元工程质量等级评定表103SG4-6-5 位错计安装埋设考证表104SG4-6-6 渗压计安装埋设单元工程质量等级评定表105SG4-6-7 渗压计安装埋设考证表106SG4-6-8 测斜管安装埋设单元工程质量等级评定表107SG4-6-9 测斜管安装埋设考证表108SG4-6-10 锚索测力计安装埋设单元工程质量等级评定表109SG4-6-11 锚索测力计安装埋设考证表110SG4-6-12 监测仪器埋设考证表111SG4-6-13 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表112SG4-6-14 安全监测仪器埋设考证表113SG4-6-15 安全监测仪器埋设单元工程质量评定表114SG4-7-1 土方回填单元工程质量评定表115SG4-8-1 浆砌石砌筑单元工程质量等级评定表116SG4-8-2 浆砌石砌筑基坑开挖质量检验签证表117SG4-8-3 浆砌石砌筑质量检验签证表118SG4-8-4 浆砌石层面处理质量检验签证表119SG4-8-5 钢筋石笼单元工程质量等级评定表120SG4-9-1 混凝土防渗墙单元工程质量等级评定表121SG4-9-2 混凝土防渗墙单元工程钻孔准钻证123SG4-9-3 混凝土防渗墙槽孔清孔工序质量验收记录表124SG4-9-4 混凝土防渗墙槽孔建造工序终孔质量验收记录表125SG4-9-5 混凝土防渗墙槽孔埋管工序质量检查验收记录表126SG4-9-6 混凝土防渗墙第_号槽孔准浇证127SG4-9-7 混凝土防渗墙质量检查钻孔压水试验成果表128SG4-9-8 混凝土防渗墙质量检查孔钻孔取芯记录表129SG4-10-1 压力钢管制造单元工程质量等级评定表130SG4-10-2 压力钢管制作开工申请报告131SG4-10-3 压力钢管制作几何尺寸质量检验签证表132SG4-10-4 单节压力钢管制造质量检验签证表133SG4-10-5 压力钢管制造焊接工序质量检验签证表134SG4-10-6 压力钢管制造钢管表面处理和涂装工序质量检验签证表135SG4-10-7 压力钢管安装单元工程质量等级评定表136SG4-10-8 钢管体型、对位安装质量检验签证表137SG4-10-9 焊缝焊接温度检查记录表138SG4-10-10 一、二类焊缝内部焊接、表面清除及局部凹坑焊补质量检验表139SG4-10-11 压力钢管制造焊缝外观质量检验签证表140SG4-10-12 压力钢管防腐涂装质量检验签证表141SG4-12-1 施工便道（栈桥）质量检验签证表142SG4-14-1 施工方案文件申报审签意见单143SG4-14-2 施工计划文件申报审签意见单144SG4-14-3 成果报验审签意见单145SG4-14-4 单位工程开工申请单146SG4-14-5 分部（分项）工程开工申请单147SG4-14-6 工程复工申请书148SG4-14-7 工程材料进场报验单149SG4-14-8 工程设备/构配件进场报验单150SG4-14-9 现场组织机构及主要人员报审表151SG4-14-10 施工设备进场报验单152SG4-14-11 主体工程基础（边坡）开挖联合检验合格证153SG4-14-12 回复单154SG4-14-13 报告单155SG4-14-14 工程预付款申报表156SG4-14-15 联合测量通知单157SG4-14-16 设备采购计划申报表158SG4-14-17 混凝土浇筑开仓报审表159SG4-14-18 混凝土配合比报审表160SG4-14-19 年 月份甲供材料需求申报表161SG4-14-20 暂停施工申请报告162JL3-4-1 工程项目缺陷责任终止证书163JL3-4-2 工程预付款付款证书164JL3-4-3 工 程 移 交 通 知165JL3-4-4 工 程 移 交 证 书166JL3-4-5 工程质量检验月报表167JL3-4-6 保留金付款证书168JL 3-5-1 分部、分项工程开工许可证169JL 3-5-2 工程施工暂停指令单170JL 3-5-3 工程施工返工指令单171JL 3-5-4 工程复工指令单172JL 3-6-1 施工违规警告通知单173JL 3-6-2 监理工程师工地现场一般书面指示单174JL 3-6-3 批复表175JL 3-6-4 监理通知176JL 3-6-5 整改通知177JL3-7-1 监理抽检取样样品月登记表（ 年 月）178JL3-7-2 监理抽检试验登记表179一、编制说明1.1编制原则1.1 为加强龙洞水电站工程质量管理、统一工程质量验收、评定标准，促进参建各方全面履行工程建设质量管理职责，体现工程质量管理的标准化和规范化。进一步提高工程施工质量管理水平和工程质量验收、评定效率，特编制本施工质量检查、验收、评定用表。1.2 本质量检查、验收、评定表格，是按照相关规程、规范规定的检查内容及标准，结合龙洞水电站工程的实际施工情况，参照相关行业规范和相关水电工程质量管理经验编制而成。表格格式依据龙洞水电站工程三级项目划分标准编制而成，供各参建方共同使用。1.2编制依据2.1水电水利基本建设工程单元工程质量等级评定标准第1部分：土建工程（DL/T5113.12005）；2.2水电站基本建设验收规程（DL/T5123-2000）；2.3水利水电建设工程验收规程（SL223-2007）；2.4水利水电工程施工质量评定表填表说明与示例（试行）；2.5 其它相关行业的规程规范及规定。1.3适用范围1.3.1 本施工质量检查、验收、评定用表，包括施工过程控制、施工过程检验、单元工程质量评定等内容，适用于龙洞水电站主体工程及合同永久工程项目，一般性临建工程项目参照实施。1.3.2本表编制主要考虑工程质量管理的实用性，随着工程施工的不断进展和质量管理要求的不断完善，必要时需对施工质量检查、验收、评定用表进行补充与完善。1.4、表格编码(1) 标准用表的编码采用三级码方式：表a-b-c。其中，第一级代码a为表的属性码，第二级代码b为表的特性码，第三级代码c为表的顺序码。工序质量检验签证表作为单元工程质量等级评定表的备查资料，可在三级编码的基础上扩展到四级编码：表a-b-c-d，而记录表或附图等作为工序质量检验签证表的支撑材料，编码方式可扩展到五级：表a-b-c-d-e。(2) 编码一、二级码的代表内容标准用表的属性划分和代码属性划分业主文件设计文件监理文件施工文件a1234标准用表中监理文件的特性划分及代码特性码（b）用表的特性划分1安全与文明施工管理用表2工程技术与施工管理用表3工程进度管理用表4合同商务管理用表5工程开工、停工、返工、复工与施工管理用表6其它综合事项管理用表7监理内部管理用表标准用表中施工文件的特性划分及代码特性码（b）用表的特性划分1土石方明挖与排水工程2地下洞室开挖与排水工程3锚喷支护工程(含锚索、锚筋束、预应力锚杆、钢支撑等) 4混凝土工程5钻孔与灌浆工程6观测工程7土石方填筑工程8砌体工程9防渗墙工程10金属结构安装工程11机电设备安装工程12场内道路与交通工程13大型临建设施工程14综合及其他二、填表说明 4.1基本规定(1) 单元（工序）工程完工后，应及时进行质量检验和质量等级评定工作，并按现场检验结果，如实填写。现场检验应遵守合同技术条款及相应工程技术规程规范规定。(2) 应使用蓝黑色或黑色墨水填写，不得使用不符合档案管理要求的铅笔、园珠笔、蓝色、红色墨水等进行填写。(3) 文字应按国务院颁布的简化汉字书写，字迹应工整、清晰。(4) 数字和单位：数字使用阿拉伯数字（1、2、3、9、0）。单位使用国家法定计量单位，并以规定的符号表示（如：MPa、m、m3、t、kg。）。高程应以m为单位并应填写至小数点后三位。桩号应填写至小数点后两位。土建工程项目检验结果填写：采用皮卷尺度量的宜精确至cm，采用钢尺度量的宜精确至5mm，采用卡尺度量的宜精确至1mm。4.2填写方法(1) 对于涉及工程安全、工程质量、施工安全的重要项目，应采用以单元工程为基础、以施工工序为环节的施工质量检验和质量评定用表。 (2) 表头填写：承建单位：填写合同签章单位名称或合同单位规范化简称。单位工程、分部、单元工程名称与编码，按照业主、监理机构批准的三级项目划分标准填写。混凝土单元工程中，对重要或重要部位应分工序进行质量检验。其中，所检验工序应按单元工程划分对应进行。工程部位应采用高程、桩号等能准确区分和标识的方法填写相应施工部位。施工依据，填写施工图纸或设计（修改）文件或其它有效依据，未经业主或监理机构批准的文件，不得作为施工依据。施工时段：按实际施工时间填写，应包括起止年、月、日、时，工序质量检验签证表中施工时段填写应准确到小时，单元工程质量等级评定表中施工时段应准确到天。(3) 质量检验标准应以合同技术条款、设计标准及规范规程等有效文件为依据。(4) 检查（或记录）结果凡可用数据表示的均应填写数据，数字记录应准确、可靠，小数点后保留位数应符合有关评价标准规定。对于应采用文字描述的检查项目，文字表述应采用规范语言并真实、准确、简练。(5) 设计值按施工图纸或设计修改文件等有效文件填写。(6) 合格(优良)率：用百分数表示，小数点后保留一位。如果恰为整数，则小数点后以0表示，例如：95.0%。(7) 改错：将错误用双横杠划掉，再在其上方填写正确的文字或数字，禁止使用改正液、贴纸重写、橡皮擦、刀片刮或用墨水涂黑等不正确方法，改错人应在表格修改处合适部位签名（章）确认。重要或关键部位的文字和数字不得修改。(8) 表中列出的某些项目，如实际工程无该项内容，应在相应检验栏内用短斜线“/”表示。(9) 属于施工文件构成的管理用表，由承建单位按规定填写。“质量等级”栏应在承建单位由终检评定合格后，报监理机构签认。监理工程师对承建单位填写的质量检验数据有不同意见，应另行注明，并在质量等级栏内填写相应的认定等级。对于监理机构评定认证达不到合格标准的单元工程或作业工序质量，监理机构应在单元工程质量等级评定表相应位置填写“不合格”、在质量检验签证表相应位置勾选“不合格”项，2份监理机构留存，2份退回承建单位留存，在单元工程（工序）质量检验“一次报验合格率”统计时，视为一次报验不合格，相应不合格单元或工序返工或缺陷处理合格后重新报验。(10) 表尾填写：承建单位、监理机构所有签字人员必须具有相应的资格并由本人按照身份证上的姓名签字（宋体或楷书），不得使用化名，也不得由他人代签。表尾参建单位填写：填写合同签章名称或经授权的项目部名称（或规范化简称）。单元工程质量等级评定表中标明“承建单位”或“监理机构”的，均须加盖承建单位、监理单位现场派出机构的公章。表尾质量检验及签证意见的优良、合格、不合格标准以及单元工程质量等级评定标准按有关规程规范中相关要求执行。4.3 其他事宜(1) 表中所涉及的工程量均视为估算量，不直接用于合同支付计量。(2) 所附典型填写例表中楷体文字为示例性说明。(3) 对施工质量检验用表，单元工程质量评定用表增加了表单号，以利台帐记录和便于引用。(4) 部分质量表格中存在检查数填写不下的情况，此时可采用附表或者可引用已经签认的其他表格。(5) 因不同工程某些项目的质量标准不一样，对表格中质量标准为“符合规范要求或符合设计要求”的或空白的，各单位可在印制表格时予以替换或加入具体的规范或设计要求，或在填写表格时手写加入具体的规范或设计要求。(6) 本次施工质量检查、验收、评定用表，在执行过程中发现的问题，请及时与监理机构或业主工程技术部联系，以便及时进行补充和完善。龙洞水电站工程（土建）施工质量检查、验收、评定表格（附后） 肇庆西江水电监理有限公司四川省水电站瓦斯河龙洞水电站工程监理部2013年8月1日三、首批施工质量管理用表SG4-1-1 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程名编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查结果主控项目开挖坡面稳定无松动岩块平均坡度不陡于设计坡度保护层开挖浅孔、密孔、少药量、控制爆破一般项目检测项目设计值允许偏差实测值合格数点合格率坡脚标高20cm坡面局部超欠挖2%半孔率检查结果主控项目一般项目共实测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明:1、表中“+”为超挖，“-”为欠挖。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。 SG4-1-2 岩石边坡开挖单元工程质量等级评定表附表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程部位施工时段施工依据检测项目检测值或附图1、坡脚标高2、坡面局部超欠挖签证记录承建单位：质检人：日期： 年 月 日监理机构：肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部监理工程师:时间： 年 月 日说明:1、本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位二份，供单元工程质量评定时备查。 2、本表在实际过程中根据现场情况选用。SG4-1-3 软基和岸坡开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检查记录主控项目清基取样检验符合设计要求基础和岸坡开挖清理坡度符合设计要求建基面保护符合设计要求一般项目检测项目设计值允许偏差cm实测值合格数点合格率欠挖超挖建基面开挖轮廓尺寸坑（槽）长宽坑（槽）底部标高垂直或斜面平整度建基面和岸坡处理符合设计要求检验结果主控项目主控项目 %符合质量标准一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位：质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构：肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明：本表一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回申报单位二份。SG4-2-1 岩石开挖重要部位爆破钻孔工序质量检查签证表施工单位： 合同编号： NO：单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据检查项目设计值允许偏差检查记录备注主炮孔或缓冲孔预裂孔(光面孔)主炮孔或缓冲孔预裂孔（光面孔）承建单位监理机构钻孔数梯段高(m)10cm10cm孔径(mm)1cm1cm排距(m)10cm/20cm5cm/10cm间距(m)10cm/20cm5cm倾斜度( 0 )31孔深(m)-10cm/-20cm5cm/-10+5 cm检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位检验意见 优良 合格初检：日期： 年 月 日监理机构签证意见 优良 合格 不合格监理工程师：日期： 年 月 日 优良 合格复检：日期： 年 月 日 优良 合格终检：日期： 年 月 日说明:1、本表适用于对开挖爆破有比较严格控制要求的施工部位爆破作业。2、一式四份报送监理机构，检查签证后返回承建单位二份，供开挖单元工程重要部位爆破作业申报或检验时备查。SG4-2-2 岩石开挖工程重要部位爆破孔装药工序质量检查签证表施工单位： 合同编号： NO：单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段工程部位 施工依据检查项目设计值允许偏差检查记录备注主炮孔或缓冲孔预裂孔(光面孔)主炮孔或缓冲孔预裂孔（光面孔）承建单位监理机构装药记录表线装药密度g/m上中下堵塞长度（m）总装药量(kg)单孔药量(kg)最大单响起爆药量(kg)爆破作业单位爆破时间起爆网络图：检查结果共检查 孔，其中合格孔 个，合格率为 %。承建单位申报记录检查合格，申请爆破作业。承建单位： 质检人员： 日期： 年 月 日监理机构签证意见监理工程师：日期： 年 月 日说明:1、本表适用于对开挖爆破有比较严格控制要求的施工部位爆破作业。2、一式四份报送监理机构，检查签证后返回承建单位二份，供开挖单元工程重要部位爆破作业申报或检验时备查。SG4-2-3 岩石（地基）开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工依据施工时段项类检查项目质量标准检查记录主控项目保护层开挖浅孔、密孔、少药量、控制爆破建基面无松动岩块，无明显爆破裂隙不良地质开挖处理按设计要求处理多组切割的不稳定岩体开挖按设计要求处理一般项目检测项目设计值（cm）允许偏差（cm）实测值（cm）合格点数合格率（）孔、洞（井）或洞穴/按设计要求处理基坑（槽）无结构要求或无配筋预埋件等坑（槽）长、宽/坑（槽）底部标高/-10 +20垂直或斜面不平整度/20基坑（槽）有结构要求或有配筋预埋件等坑（槽）长、宽/坑（槽）底部标高0 +20垂直或斜面不平整度15声波检测（需要时采用）声波降低率小于10，或达到设计要求声波值以上检查结果主控项目合格率 %；一般项目共检测 点，其中合格 点，合格率 %。单元工程质量等级评定承建单位: 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级监理机构: 肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级说明:一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-4 岩石（地基）开挖竣工面施工质量联合验收签证表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称分项工程名称单元工程名称及编码工程验收范围施工时段年 月 日 年 月 日施工依据施工单位基础面处理情况施工单位： 质检负责人： 日期： 年 月 日地质鉴定及缺陷处理设计代表机构： 鉴定人： 日期： 年 月 日监理机构意见监理机构：肇庆西江水电监理有限公司 监理工程师：四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部 日期： 年 月 日建设单位意见业主代表：日期： 年 月 日 联检单位承建单位设计单位监理机构建设单位工程地质设计代表参检人签 名 日 期说明：一式四份报送监理机构，联检完成后返回承建单位两份供工程项目验收及相应单元工程评定时备查。SG4-2-5 岩石（地基）开挖竣工面验收申请表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码施工时段年 月 日 年 月 日工程部位 施工依据致：肇庆西江水电监理有限公司四川瓦斯河龙洞水电站工程监理部龙洞水电站工程， 开挖工作已根据（ ）的要求，于 年 月 日完工，竣工断面测量以及按合同规定应进行的地质描述已完成，并通过本单位自检合格，现申请验收。承建单位： 申请人： 申报日期： 年 月 日 时随报资料目录序号资料名称12345监理机构审查意见监理机构审签记录收到本申请表时间： 年 月 日 时 同意于 年 月 日组织验收，请提前做好相关签证表准备工作。 请按审查意见完善后重新申报 验收安排另行通知监理机构：肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：1、本表适用于水工建筑物岩石地基开挖单元工程。2、一式四份报送监理机构，监理机构签署意见后返回承建单位二份作为验收依据。SG4-2-6 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码工程部位施工时段施工依据项类检查项目质量标准检验结果主控项目开挖岩面或壁面无松动岩块、陡坎尖角，周边无不稳定块体不良地质处理符合设计要求洞轴线符合规范要求一般项目检测项目设计值(cm)允许偏差(cm)实测值(cm)合格点数合格率（%）1 无结构要求或无配筋预埋件等底部标高-10 +20径向-10 +20侧墙-10 +20开挖面不平整度15有结构要求或有配筋预埋件等底部标高0 +20径向0 +20侧墙0 +20开挖面不平整度15半孔率岩性特征：实测值（%）声波检测(需要时采用)声波降低率小于10%，或达到设计要求声波值以上检查结果主控项目一般项目共实测 点，其中合格 点，合格率 单元工程质量等级评定承建单位： 质检负责人： 年 月 日单元工程质量等级 监理机构：肇庆西江水电监理有限公司四川省瓦斯河龙洞水电站工程监理部 监理工程师： 年 月 日单元工程质量等级 说明:1、 表中“+”为超挖，“-”为欠挖。2、一式四份报送监理机构，质量评定完成后返回承建单位二份。SG4-2-7 岩石地下洞室开挖单元工程质量等级评定表附表施工单位： 合同编号： NO： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程部位施工时段施工依据检测项目检测