【医学ppt课件】心脏性猝死与心肺复苏

,邵阳市中心医院心内科 龙 达,心脏性猝死与心肺复苏 Sudden Cardiac Death and Cardiopulmonary Resuscitation,IMS统计资料显示： 每年,600,000中国人死于心脏骤停,急性症状发作后1小时内发生的因心脏原因引起的自然死亡。 心脏骤停(cardiac arrest)心脏射血功能突然终止。,定义：,心脏性猝死(Sudden cardiac death),-CPR-,1.病因及临床表现,2.紧急处理,3.复苏后治疗,4.预后,5.预防,-CPR-,1.病因及临床表现,2.紧急处理,3.复苏后治疗,4.预后,5.预防,病因（一）,病因（二）,病理,80%冠状动脉粥样硬化 急性：20 陈旧性：40-70,斑块破裂-血栓形成,心脏骤停主要病生机制是心电活动异常。 致命性快速心律失常 (最多见)； 心室颤动、持续性室速 缓慢性心律失常或心室停顿 无脉搏性电活动(少见) 心脏结构异常变化,心室颤动(Ventricular ibrillation) 心 肌 缺 血 等 左 室 超 负 荷 心电不稳定 心室颤动 心肌细胞膜破坏,心脏性猝死的临床表现（四期）,前驱期：猝死前胸痛、气促、心悸、 黑朦；但多数无前驱期。 终末事件期（ 1 hr ）胸痛、呼吸困难、心悸、眩晕。 心脏骤停: ？ 生物学死亡： 4-6分钟内 发生不可逆性脑损害,心脏骤停的 5 大体征,1.意识丧失,2.大动脉搏动消失,3.呼吸断续或停止,4.皮肤苍白或发绀,5.听诊心音消失,-CPR-,病因及临床表现,2.紧急处理,复苏后治疗,预后,预防,指对心脏骤停所采取的旨在恢复生命功能的一系列及时、规范、有效的抢救措施。,完整的心肺复苏概念 基础生命支持 （basic life support，BLS） 高级心血管生命支持 （advanced cardiovascular life support，ACLS） 延续生命支持 （prolonged life support，PLS）,定义: 心肺复苏CPR,心肺复苏成功的关键,时间就是生命！心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！*,心肺复苏的基本措施与步骤 5个方面, 即A、B、C、D、E。 A (airway) 保持呼吸道通畅； B (breathing) 进行人工呼吸； C (circulation) 进行人工循环；* D (drugs) 复苏时第一线药物的应用； E (electricity) 电技术。*,C(Circulation) 胸按压：建立人工循环 现场抢救最基本的首选方法。 必须立即进行，其效果良好； 仰卧于硬质平面， 以加强按压效果。,在胸骨下段给予有节律的按压，主要是基于胸泵机制和心泵机制。该方法可维持一定的血液流动，配合人工呼吸可为心脑肾等器官一定的含氧血流，为进一步复苏提供条件。,人工胸外按压机制,胸外按压的部位,左手掌置于胸骨上 2/3与下1/3交界处； 右手掌压在左手背 上，双手指交叉互 相握持抬起，手指 不能接触病人胸壁。,图1,图2,图3,按压时两肘伸直,以 髋关节为支点，用 肩部和背部力量垂 直向下按压; 所施压力约为救护 者体重的40%；,操作要点（1）,正面观,侧面观,操作要点（2）,按压深度5cm，然后突然放松，但掌根不能离开按压处，按压和放松时间要大致相等，放松时双手不要离开胸壁。,5cm,胸按压的有效指标,周围大动脉(颈动脉、股动脉)摸到搏动，肱动脉血压在60mmHg左右； 患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红； 扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复； 肌张力好，患者挣扎； 呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,A(Airway)保持呼吸道通畅 将病人仰卧，术者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手的食、中两指抬起下额，使下颌尖、耳垂与地成垂直，以畅通气道。,最好方法：气管内插管 有效而简易的方法：口对口人工呼吸法,B(Breathing) 进行人工呼吸,按压：通气 = 30：2,术者用置于前额的拇指和示指捏住患者的鼻孔，深吸一口气后，对准患者口用力呼出，直至胸部上抬，然后放松鼻孔,人工呼吸注意事项,注意观察吹气效果。 主张长时间低气量慢吹气法 持续时间:1秒以上 吹气量过大，频率过快可致肺泡破裂，吹起过猛，容易导致胃胀气，诱发呕吐对儿童更应注意，救护者也易于疲劳。 注意交叉感染的预防。,E(electricity)电技术,电除颤（Defibrillation）,电击除颤(电复律),迅速电击除颤是心脏骤停患者存活的主要决定因素。 用较高能量的电流使心肌纤维在瞬间同时除极，重建窦性心律。 室颤发生后，进行紧急除颤 的时间越早，患者存活的可 能性越大 。,电击除颤(电复律),院外除颤在5分钟以内完成； 医院内除颤争取在3分钟以内进行。 心脏骤停后，每延搁1分钟患者的生存率下降7%-10%。 首次360J（单向）， 200J（双向）。,除颤仪操作,除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的：使通过心脏的电流最大。 电极放置位置： 胸骨右侧锁骨下方左腋前线、心尖下方 左心前区背部左肩胛下区,1. 电极表面涂以导电糊，或盐水纱垫置于胸壁，以10-12kg将电极压于胸前壁上。 2. 除颤器充电。 3.人员隔离 4.按下开关，电击 5.电击无效后，继续5个周期的CPR,作用与目的 提高重要器官的灌注； 有利于除颤； 预防心律失常发生； 纠正代谢紊乱； 对心动过缓或停搏者增加心脏 和传导系统的兴奋性和传导性。,D(Drugs)复苏药物的使用,心肺复苏用药,药物治疗时间 放在CPR、除颤、气道处理之后，以上处理进行后，便可建立静脉输液并给予药物。 用药途径 静脉给药 首选 气管内给药 心腔内给药,及时建立静脉通路至关重要!,有气管插管的也可利用气管内给药，可经气管给药的有：肾上腺素、阿托品、利多卡因、溴苄胺.* 紧急情况下，静脉和气管内给药的途径无法建立时，才考虑心腔内给药。 心腔内注射不仅打断胸外心脏按压，而且有损伤冠状动脉和心肌，甚至引起心包积血、气胸等危险性。,心脏骤停常用的急救药物： 肾上腺素 胺碘酮/利多卡因 阿托品 KCl 硫酸镁,advanced cardiovascular life support，ACLS,肾上腺素,改善器官灌注，恢复自主循环 首选，兴奋、受体。 肾上腺素能使细颤转变为粗颤，电击除颤较易获得成功。 用法:1mg，静脉或气管内给药，每隔3-5分钟1次,每次用量可增倍，直至5mg。,去甲肾上腺素？垂体加压素？,利多卡因,1.降低除颤阈，提高致颤阈。 2.有利于心脏保持电的稳定性。 3.治疗室性异位节律、室扑及室颤。 4.用法:50-100mg IV, 35分钟重复，总量3mg/kg。 以1-4mg/min静滴维持。,胺碘酮,ARREST 、ALIVE 研究显示：胺碘酮可显著提高患者的入院存活率，对顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因； 2002年中国心脏猝死的防治建议中推荐在电复律无效的室颤中首选胺碘酮，利多卡因也可使用；,受体阻滞剂,艾司洛尔 适用于难治性VT、VF 0.5mg/Kg iv 50300ug/min ivgtt 维持,硫酸镁,适用于尖端扭转型室速 用法:25%葡萄糖酸钙8ml+0.9%NS12ml， iv 慢！,阿托品,适用于因迷走神经反射刺激所致的心脏骤停、急性心肌梗塞伴窦性心动过缓或度房室传导阻滞所致的心脏骤停，以及锑剂中毒所致的阿一斯氏征。 用法:0.5mg-1mg静注，间隔15分钟可重复用药。必要时，也可用阿托品1mg-2mg加入250ml-500ml液体中静滴。,葡萄糖酸钙,适用于高钾血症，拮抗高钾对离子通道的影响 用法:10%葡萄糖酸钙520ml， 24ml/min iv,碳酸氢钠,纠正酸碱平衡及代谢紊乱 早期以呼吸性酸中毒为主，过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒,10分钟后才给予碱较妥。 用法:首剂为0.5-1mmol/kg(5%碳酸氢钠100ml60mmol)，每10分钟可重复首次剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过5%碳酸氢钠300ml。,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,3.复苏后治疗,预后,预防,复苏后的处理原则及措施,维持有效循环和呼吸功能 抗心律失常 维持水电解质酸碱平衡 防止脑水肿 维护其他器官的功能 治疗原发病和防治并发症,Prolonged Life Support： PLS,复苏后心律失常的处理,急性心肌梗塞并发的室性心律失常，宜用利多卡因静滴。 缺钾所致的快速心律失常必须补钾。 奎尼丁晕厥时的尖端扭转型室速，应选用异丙肾上腺素静滴或硫酸镁2g静注，必要时随后静滴。 急性心肌炎并发高度房室传导阻滞或窦房结功能不全者，应安置临时人工心脏起搏器。,防治脑缺氧和脑水肿脑复苏,心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。 部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。,脑复苏的措施,提高脑灌注压 降温：冰帽头部降温 32 脱水：利尿、DXM 镇静、防止抽搐 促进脑组织代谢的药物 高压氧治疗,防治急性肾功能衰竭,1.停跳时间长或持续低血压，或用大剂量收缩血管药物(NA)，易发生急性肾功能衰竭。 2. 维持有效心脏和循环功能，避免使用对肾有损害的药物. 3.在心肺复苏后宜留置导尿管，记录尿量。 4.如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，用速尿40-100mg静注。,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,4.预后,预防,心脏骤停的预后的影响因素,原有疾病的严重程度（慢性、急性） 心功能状态、梗死的部位和面积 抢救是否及时，复苏过程是否顺利 复苏后血压、心律失常、缺血、发热、抽搐、电解质及酸碱平衡的控制情况,-CPR-,病因及临床表现,紧急处理,复苏后治疗,预后,5.预防,心脏性猝死的预防 如何预防心脏性猝死是当今心血管界所面临的富于挑战性的问题。 猝死的发生是瞬时的，但导致猝死出现的过程是长时间的。,有证据提示心脏性猝死是能够预防的。流行病学资料表明，在过去的四十年，针对冠脉疾病危险因素的干预（一级预防和二级预防）使得心脏性猝死的发生率明显降低。,能有效预防心脏猝死的药物或措施 抗血小板治疗（CHD） 受体阻滞剂(MI、DCM) 降胆固醇治