互助保障工作推进会业务培训材料.doc

互助保障工作推进会业务培训材料互助保障工作推进会业务培训材料大家下午好： 非常荣幸有这次机会跟大家一起交流互助保障工作，这项工作开展今年是第二年，去年9月份，我们专门针对教育系统进行了业务培训，大家对这项工作也有了比较全面的了解。今天我主要想讲三个方面的内容，一是简单介绍互助保障实施的三项计划；二是近期的续保工作；三是重点讲解理赔内容。 一、互助保障实施施的三项计划内容20116年市总在全市范围内继继续开展三项计划，分别是是在职职工重大疾病互助助保障计划、在职职工工住院津贴互助保障计划、在职职工住院医疗、意外伤害综合互助保障计计划（简称重大疾病、住住院津贴、住院医疗），活活动保障期为一年。参加对对象是本单位16-60周周岁的在职职工（含聘用期期超过1年的临时工）。如如某职工在保期内已满600岁（以身份证为准），保保期结束后便不再续保。重大疾病：每份30元，最多可参加4份；住院院津贴：每份80元，只能能参加1份；住院医疗：每份110元，只能参加加1份；住院津贴与住院院医疗只能二选一。如参参保或续保工作已办结，保保障期内新增人员参加活动动将在下一保障期单位续保保时统一办理。参加本活动动，同一单位必须同等份数数。保障期内，不得退出活活动，所缴会费不得返还。二、续保工作缴费标标准和15年一样，大家需需要先下载一个会员名册的的模版（内容和去年一样），市级劳模和建档困难职职工重庆补助50%，在做做会员名册的时候注意标明明。续保时人员有增减的在在名册上体现，份数和计划划都可调整，（手册336页）大家在点击“我要要申请入会”时，下面就会会出现三个计划，第一个重重大疾病份数，选了重疾份份数后，大家不要急于点“下一步”，还要在住院津津贴和住院医疗之间二选一一，然后点击下一步。操作作非常简单，大家照到手手册操作就是。前面我们们工作人员提前给各个学校校过打电话，今年的续保工工作希望大家一定要在保期期结束前申请并打款成功，如果存在断档，断档期间间生病住院不予理赔，续保保后非交流人员就只能按新新参保单位计算理赔。所以以大家一定要高度重视，尽尽快办理续保工作。承保流流程手册p35-38关于交流人员续保问题题，两个单位要沟通好，做做到不遗漏。用人单位可给给交流人员续保，只是存在在一个问题要给大家说明， 三、理赔内容 教育系统理赔情况：截止止2016年9月12日，全区教育系统理赔71人人次，理赔金额974577.27元。大家可能觉得得理赔率比较低，甚至不想想再续保了，这里我给大家家作下解释。因为这项工作作重庆2014年才开展（主城9区），理赔政策是是每年调整的。2014年年的重疾理赔只规定了155种，2015年增加到225种，2016年增加到到30种；15年重疾理赔赔是1万/份，16年续保保后是1.2万/份；住院院津贴以前50元/天，116年续保后是60元/天天。14年入会后有一周的的观察期，15年起入会即即日生效无观察期，大额医医疗救助也从2000、33000增加到了现在的44000。我们也在建议将将住院医疗医保外和起付线线下的自付部分纳入理赔。总之，理赔条款每年调整整，理赔率也会逐年提高。下面我分别就三个计划划的理赔内容给大家逐一讲讲解。首先，病理报告日期期一定要在保期有效期内（病理报告日期在有效保障障期内方可申请互助金。如如某职工9月10日入院，9月20日保期生效，99月30日职工出院，申请请住院津贴互助金有效天数数就是9月20-30日。如是住院医疗，费用按有有效天数计算，费用总额总天数有效天数）。其其次，一定要在医保定点医医疗机构住院，如是重疾和和住院津贴必须在二级及以以上医疗机构检查治疗方可可申请重大疾病：保期内内，会员在二级及以上医疗疗机构首次确诊患有30类类重大疾病的一种或者多种种时，可以一次性领取重大大疾病互助金10,0000元/份（2016年续保保12000元/份），本本期重大疾病保障待遇终止止。如：某职工患脑瘤导致致瘫痪，2种重疾只能按11万/份申请理赔。住院院津贴：会员在二级以上医医院因病住院治疗超过3日日（不含）以上的按有效住住院治疗天数每日50元领领取住院津贴互助金（20016年续保60元/天），保障期内因病住院且需需要在异地住院治疗的会员员，补助标准同上，一年可可享受两次互助金申请，一一次最多不超过90天，超超过90天的按90天计算算。两次最高金额不超过99000元。如需转院治疗疗的，需提供正式转诊依据据，转诊医院等级低于首诊诊医院的，按2次住院计算算；高于或等于首诊医院等等级的按1次计算。#住院医疗：（1）住院医疗疗：会员因病住院治疗，在在城镇职工基本医疗保障统统筹基金报销后，按照个人人自付部分的医疗费的700%领取住院医疗互助金（最高不超过统筹基金报销销额的20%）。会员在同同一互助保障期内只能领取取两次住院医疗互助金。如如：某职工住院治疗共花去去医药费1万元，其中医保保内起付标准至限额段共99000元，9000元中中7000是统筹支付，22000是自付，该职工可可申领互助金1400元。如9000中统筹60000，自付3000，该职职工可申领1200元。具具体操作时见重庆市基本本医疗保险个人住院费用结结算表“起付标准至支付付限额”段那一行，统筹的的20%和自付的70%哪哪个少就按哪个报。申请住住院医疗互助金必不可少的的资料。（2） 意外伤害：会员因意外事事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可可以领取伤残互助金1万元元；会员因意外事故、烧烫烫伤导致身故时，或者遭受受意外伤害之日起 1800 日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互互助金 10,000 元元（扣除已领过的伤残互助助我金）；会员在因病住院院期间发生意外事故、烧烫烫伤导致残疾时，按照不同同伤残程度最高可以领取伤伤残互助金 20,0000元；会员因病住院期间发发生意外事故、烧烫伤导致致身故时，或者自事故发生生之日起 180 日内因因同一原因身故，其家属一一次性领取身故互助金200,000元（扣除已领过过的伤残互助金）。 三项计划都有不享受活活动保障待遇的相关规定，如战争、军事行动期间发发生的、故意行为挑衅打斗斗受伤的、生小孩的等。手册上有明确规定。三项计划的理赔内容就给给大家讲完了，下面我给大大家讲下2016年的互助助互济政策条款（手册32、33页）。一是是慰问金（1）会员因见见义勇为等先进事迹导致身身体健康受到损害，受到县县、处级或相应等级以上单单位表彰的，给予慰问金33000元。（2）会员员家属慰问金：会员配偶、子女（非会员身份）因重重大疾病（仅限重大疾病330类）的一种或者多种，可申领一次性慰问金 22000元。（3）会员员因病或意外身故的，其家家属可申领一次性身故慰问问金2000元。二是救救助金（1）长期治疗费费救助金：在当年保障期内内未享受过互助金的会员，因病在医保定点的医疗机机构，在扣除统筹支付后的的自费部分（需医院正规发发票），可以全年累计，达达到1万元-2万元按10000元的标准申领救助金金；2万元-3万元按20000元的标准申领救助金金金；3万元-4万元按33000元的标准申领救助助金；4万元-5万元按44000元标准申领救助金金。本条款符合参保前已患患大病的职工。如果单位参参加了2项计划，选择金额额大的条款来申请。注意，申领了长期治疗费救助金金后，保期内将不能再享受受其他任何理赔，所以建议议大家在保期内最后一月办办理理赔。其次，保期内的的所有理赔业务必须在本保保期内办理完毕。如出院时时间是保期最后一天，或者者下一个保期内，则出院后后一个月内必须办理理赔。 （2）重大疾病病大额医疗费救助金：凡参参加重大疾病保障计划且在在保障期内已经申领过重大大疾病互助金的会员，在医医保定点的医疗机构产生的的后期治疗费用，扣除统筹筹支付后的自费部分（需医医院正规发票），达到5万万元-10万元的按10