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文档简介

急性白血病 acute leukemia AL,上海交大医学院附属 瑞金医院临床血液科,定义 definition,骨髓中原始与早期幼稚血细胞急剧增生的恶性克隆性疾病,定义 definition,特点为体内有大量白血病细胞无控制地增生,出现于骨髓和许多其他器官和组织,产生发热、贫血、出血和浸润等临床表现,流行病学 epidemiology,白血病年发病率34/10万人口 急性白血病占2/3,慢性白血病占1/3 急性白血病以急性髓细胞白血病为主,慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主,病因和发病机制 etiology and pathogenesis,多能造血干细胞 定向造血干细胞pluripotential hematopoietic stem cell 各系原始细胞 定向造血祖细胞,病因和发病机制,病毒 化学物质 电离辐射 遗传因素,病毒 virus,RNA病毒,也称逆转录病毒,简称逆病毒(retrovirus),DNA,宿主细胞,RNA病毒,RNA,前病毒(provirus),病 毒,在大多数脊椎动物的细胞基因组内发现与病毒性瘤基因同源的基因,称为细胞性癌基因(cellular oncogenes, C-ONC),也称原癌基因(protooncogens),病 毒,一般认为逆病毒感染在适当条件下能激活C-ONC,使其成为细胞恶变的基因,导致靶细胞恶变 前病毒插入宿主细胞染色体DNA,使抑癌基因失活,致癌基因激活,病 毒,人类T细胞白血病病毒(HTLV-1) EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关 病毒是主要的致病因素,返回,化学物质 chemicals,苯和甲苯 细胞毒药:烷化剂(马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺),其他如丙卡巴肼、亚硝基脲 乙双吗啉 氯霉素 保泰松、消炎痛,化学物质致病特点,白血病发生在最初治疗后45年 在白血病出现之前,常先有骨髓增生低下及/或全血细胞减少,常被诊断为骨髓增生异常综合征 70%80%病例为急性髓细胞白血病,返回,电离辐射 radiation,一定量的射线诱发急性白血病 原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍 放射治疗100-500 cGY,白血病增加 同位素32P 照射使白血病发病率增加,电离辐射致病特点,DNA断裂 DNA重组 DNA不完全修复,返回,遗传因素 Genetical Factors,单卵孪生比双卵孪生发病率高12倍 染色体异常的先天性遗传病: 21三体综合征(Down综合征)20倍 先天性全血细胞减少症 (Fanconi 综合征) 先天性血管扩张红斑症(Bloom综合征),白血病的发生,白血病的致病因素是多方面的 先天性 遗传易感性 后天外界环境因素(病毒、化学、放射) 致染色体畸变 宿主免疫功能缺陷,未能及时杀灭瘤细胞 最终导致白血病的发生,急性白血病FAB分类 classification,急性非淋巴细胞白血病 (acute nonlymphocytic leukemia , ANLL)或急性髓细胞性白血病 (acute myelogenous leukemia , AML) 急性淋巴细胞白血病 ( acute lymphocytic leukemia , ALL),急性非淋巴细胞 白血病分类,M1 急性粒细胞性白血病 (未分化型) M2 急性粒细胞性白血病 (部分分化型) M3 急性早幼粒细胞白血病,急性非淋巴细胞 白血病分类,M4 急性粒-单细胞性白血病 M4EO 急性粒-单细胞性白血病 伴嗜酸粒细胞增多 M5 急性单核细胞性白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞性白血病,急性淋巴细胞 白血病分类,L1 细胞小,浆少,大小一致 L2 细胞大,浆多,大小不一致 L3 细胞大,浆多,大小一致,空泡,急性白血病MICM分型,形态学分类 morphology + cytochemistry 免疫学分类 immunology 细胞遗传学分类 cytogenetics 分子生物学分类 molecular biology,免疫分型,血细胞表面表达相应的分化抗原,针对抗原制备出相应的单克隆抗体(MoAb) 国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD(cluster designations) MoAb已能正确识别人淋巴细胞、髓细胞、和白血病细胞表面抗原 已知的CD数量已超过200多个,临床表现 clinical manifestations,发热、感染 贫血 出血 器官和组织浸润,发热、感染 febrile, infections,肿瘤性发热, T 38.5 原因:ANC0.5109/L、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降 部位:口腔、上呼吸道 病原菌:G+、 G-菌,霉菌,其他条件致病菌,返回,贫 血 anemia,原因:骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成,出血 症状:头晕、乏力、心悸、气短 体征:脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白,心率加快,心脏增大,心尖区收缩期杂音级,返回,出 血 bleeding,原因:骨髓白血病细胞抑制巨核细胞,使血小板数量减少;发生DIC;纤溶亢进 体征:皮肤瘀点、紫癜、瘀斑;牙龈出血、鼻衄、内脏出血(颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等),出血体征,急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病皮肤出血,急性巨核细胞白血病皮肤出血,出血体征,返回,器官和组织浸润 infiltrations of organs and tissues,淋巴结、肝脾肿大 骨、关节疼痛,胸骨下端压痛 牙龈肿胀、皮肤浸润,器官和组织浸润,中枢神经系统浸润 脑膜浸润:头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征 颅神经侵犯:周围性面瘫、视力障碍、听力下降 脑实质浸润:头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫,器官和组织浸润,眼眶骨膜绿色瘤 睾丸、卵巢浸润,浸润体征,急性单核细胞白血病(M5),急性粒单核细胞白血病-M4,急性粒单核细胞白血病-M4,急性白血病 各亚型临床特点,M1 M2 易伴发绿色瘤 M3 常表现出血倾向或并发DIC、 纤溶亢进 M4 M5 常表现牙龈肿胀、皮肤浸润 M6 贫血表现较重,急性白血病 各亚型临床特点,M7 易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽 L1 L2 L3 易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病,实验室检查,血象 WBC 或,分类中出现幼稚细胞 RBC减少 PLT下降 骨髓象 增生明显活跃,白血病细胞30% 急非淋可见 Auer小体,细胞组织化学染色,免疫学检查,单克隆抗体能区分急淋与急非淋,并能区分急淋亚型 急淋免疫分型亚型: 早期前 B细胞急淋 前B细胞急淋 B细胞急淋 T细胞急淋,白细胞免疫标记,染色体检查,80%85%白血病伴有染色体异常 特异性染色体异常: t(15;17) M3 t(8;21) M2b(部分) t(8;14) B细胞急淋 16号染色体结构异常 M4Eo、M2,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常,诊断及鉴别诊断,血象+骨髓象(组化)即可诊断 需与下列疾病鉴别: MDS、传单、巨幼细胞贫血、再障、ITP、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期,治疗原则,支持治疗 化学治疗 诱导分化、促凋亡治疗 髓外白血病防治 造血干细胞移植,支持治疗,防治感染: 无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 改善贫血: Hb60g/L 输全血或少浆血 控制出血: PLT20109/L或有活动性出血 输注单采血小板,支持治疗,防治尿酸性肾病: 多饮水、补液25003500ml SB碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成,急性白血病完全缓解标准,骨髓象 原始+幼稚细胞5% 血象 Hb 男性100g/L 女性95g/L WBC4.0109/L PLT100109/L 临床 无出血、发热、贫血、浸润症状消失,化疗,原则:联合化疗 (周期特异性+周期非特异性) 12疗程获完全缓解 (足量、全疗程),细胞增殖周期,G0 G1 M S G2,化疗,化疗阶段: 诱导缓解(争取12疗程) 巩固治疗(2疗程) 维持强化(持续3年以上),化疗,诱导缓解方案: 急淋: VDP: VCR+DNR+Pred VDLP: VCR+DNR+L-Asp+Pred 注:VCR-长春新碱 Pred-强的松 DNR-柔红霉素 L-Asp-左旋门冬酰胺酶,化疗,诱导缓解方案: 急非淋: DA: DNR+Ara-C HA: H/HHT+Ara-C 注:Ara-C-阿糖胞苷 H/HHT: 三尖杉/高三尖杉酯碱,返回,诱导分化及促凋亡治疗,急非淋(AML-M3) 全反式维甲酸(ATRA)-诱导分化 CR率85%90% 三氧化二砷( As2O3)-促凋亡 CR率66%75%,返回,髓外白血病防治,中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所”, CR后即开始鞘内注射化疗药物。 注射药物MTX(氨甲喋呤)10mg+Dx(地塞米松)5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml,髓外白血病防治,急非淋: CR时鞘注4次,以后每年2次 急淋: CR时鞘注46次,每周12次, 以后每68周1次3年 头颅+全髓放疗,返回,造血干细胞移植,种类: 骨髓移植 (BMT)、外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植(CBSCT) 供体来源:同基因(自体、同卵双生)和异基因(同胞、非血缘),造血干细胞移植,HLA(人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个位点相匹配,可进行造血干细胞移植。 年龄:50岁以下 时间:急淋第一、二次以上缓解,急非淋第一次缓解,造血干细胞移植,预处理:全身照射(TBI)+免疫抑制剂 输注(CD34+造血干细胞经静脉输入),造血干细胞移植,50%的患者可获长期存活 GVHD-移植物抗宿主病 GVL-移植物抗白血病作用,返回,预后,未治: 仅3个月 急淋: 儿童90%以上CR,5年生存率50%80% 成人70%80%CR,5年生存率20%30% 急非淋:60%80%CR, 5年生存率3040% 急性早幼粒细胞白血病85%90%CR,5年生存率90%以上(瑞金医院),慢性粒细胞性白血病,发病:东方黄种人居多 年龄:2040岁青壮年 病程:慢性,平均34年 症状:腹胀、盗汗、消瘦 体征:脾脏肿大或巨脾,慢性粒细胞性白血病,血象: 白细胞极度增高(1050万) 见到各期细胞,以中、晚幼粒细胞为主 出现较多嗜酸、嗜碱细胞 血小板可升高,慢性粒细胞性白血病,骨髓象: 粒系统、巨核系统极度增生,红系增生降低 粒系以中、晚幼粒细胞为主,出现较多嗜酸、嗜碱细胞 粒红比例升高 (正常35:1) AKP积分降低(正常5060分),慢性粒细胞性白血病,其他: Ph+染色体 染色体交互易位t(9;22) 出现BCR-ABL融合基因,慢性粒细胞性白血病,治疗: 羟基脲口服化疗,根据血象调整剂量,控制WBC在6.08.0109/L 干扰素300万u qd或qod皮下或肌肉注射 伊马替尼(格列卫)400600mg口服,酪氨酸激酶抑制剂,慢性粒细胞性白血病,CR率:90% 分期: 慢性期(CP,原始细胞30%) 预后:慢粒急变,病程36个月,慢性粒细胞性白血病急性变,原治疗反应降低 进行性脾脏肿大 出现进行性贫血 出现进行性出血 出现大量原始细胞,慢性淋巴细胞白血病,发病:欧美白种人居多 年龄:40岁以上老年人 病程:慢性,平均34年 症状:易感染、易患第二肿瘤 体征:肝、脾轻至中度肿大,慢性淋巴细胞白血病,血象: 白细胞升高(1.55万) 分类中以小淋巴细胞为主 轻度贫血,可发生自身免疫性溶贫 PLT可减少,慢性淋巴细胞白血病,骨髓象: 以小淋巴细胞增高为主 粒系、红系、巨核系降低 其他: 正常 IgG减少 白血病细胞为B淋巴细胞,慢性淋巴细胞白血病,治疗: 1.苯丁酸氮芥(瘤可宁,CB1348)口服化疗,根据血象调整剂量,控制WBC在8.012.0109/L 2.加用强的松30mg/d 可提高疗效 3.氟达拉滨(Fludarabin)可使血象缓解,慢淋分期(Rai分期),0期:淋巴细胞计数15 109/L,骨髓中30% 期:出现淋巴结肿大 期:出现肝脾肿大 期:出现血小板减少110 109/L 期:出现贫血,Hb100g/L,慢性淋巴细胞白血病,CR率:以往低,现提高 预后:致命感染,第二肿瘤,谢 谢,ANLL-M1,ANLL-M1,返回,ANLL-M2a,ANLL

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