心肌梗塞超早期治疗的一点体会.doc

作者：郭英丽焦启超张守进南世民刘永华顾转霞 心肌梗塞的超早期是指心肌梗塞症状刚刚显现，心电图上出现st段斜型向上抬高、t波高尖、传统心肌酶尚未表达出来那个时段1。这一时段的病理变化主要表现为冠状动脉瞬间阻塞、心脏即刻缺血缺氧，心肌侧枝循环尚未建立，心电活动极不稳定。此期具有极高的猝死率。因此，此一时期的治疗是心梗整个治疗过程中非常关键的时期。对这一时期治疗应当给予足够的重视、高度的警觉、科学灵活的处置，小心谨慎的调理。只有这样才能使患者转危为安，顺利康复。近年来我们在抢救急性心肌梗塞的临床中通过不断实践和总结，体会到以下几点务必注意。 1严格执行心肌梗塞诊疗指南，遵循路径图 近年来，中华医学会心血管分会针对心肌梗塞的诊断和治疗不断更新指南，提出了我国心肌梗塞的诊、疗指导。2009年国家卫生部又针对冠心病日益增多的情况和我国幅员辽阔、医疗机构技术水平参差不一的情况制定了冠心病的统一诊疗路径。此为不同级别医院和医生正确诊断和治疗心肌梗塞、防范医疗纠纷的发生提供了理论依据和可靠保障，具有十分积极的意义。但是，贯彻指南和路径精神既需要对“指南”和“路径”的正确理解又需要在理解的基础上严格操作。例如，心肌梗塞的诊断标准已经由过去的典型临床症状、心电图改变和心肌酶变化的三个并列条件同时存在或至少两个方面同时存在变更为心脏坏死标志物肌钙蛋白t或i,或肌红蛋白阳性为基础，伴有临床症状、心电图改变任一者即可诊断为心肌梗塞的情况2。此一改变使心肌梗塞的诊断更为积极和科学，对某些非典型患者的诊断具有特殊意义。但是，实际操作中基层临床贯彻得并非完好，表现在对新旧诊断标准的核心变化以及三个症候群的主次认识不清，沿袭既往标准。此不仅使一些超早期心肌梗塞未能及时明确诊治，而且，也往往为医疗纠纷的发生埋下了隐患。另外，急性冠脉综合症的介入和非介入治疗选择，指南也有明确规定3，认真执行指南完全可以有效杜绝医疗意外，但临床中不乏“右倾”现象，缺乏对急性冠脉综合症不同类型治疗的认真甄别，过分依赖药物治疗而错失介入时机，使病人发生意外。以上举例告诉我们对于超急期心梗必须在诊断和治疗方面认真学习和执行好指南和路径，只有这样，方可保障医疗安全和抢救效果。 2稳控血压和心率，维护生命体征的正常是重中之重 血压和心率对于正常机体功能的维护具有着非常重要的作用，在心肌梗塞时调控好血压和心率尤为关键4。按照冠心病心绞痛的基本治疗思路，在缓解急性心梗疼痛症状、改善冠脉供血方面降低心肌耗氧量是基本原则。对此采取的方法通常是减慢心率和降低血压，但是二者究竟减、降到什么程度才算合适和正确？历来文献确切回答者少，即使有回答但按此目标操作风险较大。对此，我们的体会是在心肌梗塞的超早期调整血压在正常高限、心率维持在7090次之间是稳妥和安全的，过分强调收缩压接近90mmhg、心率接近60次，往往带来不安全隐患。其道理是：超急期心梗阶段心脏自身以及机体都处于一个快速适应心梗骤发的状态，神经-内分泌、心脏离子流的调节若沙漠风暴，跌宕起伏，很不平稳，一些调节后的体征还处于动态演变之中，按此动态参数调整生命体征往往非高即低，反加重内环境的紊乱，甚而促成死亡。 3在抢救条件（药物和复律、除颤设备）基本具备的情况下过早应用抗心律失常药物预防心律失常并非正确 超急期心梗由于心电不稳定可以出现电风暴和电瀑布，这种病理的发生有其内在机制，用抗心律失常药物防范和迅速控制电紊乱的发生从道理上讲是正确的，但是任何药物的应用必然出现机体对药物的滞后药理作用，抗心律失常药物同样如此。国际多中心心律失常抑制实验的结果已成共识5，所以，在尚没有出现严重心律失常的情况下，作为预防考虑而过早使用任一类抗快速心律失常药物对大多病人而言都不是正确选择，因为抗心律失常药物本身就有致心律失常的作用。当然，当交感神经的兴奋占主导地位时应用b-受体阻滞剂则属例外。 4硝酸酯类不是对每个心绞痛病人都适用 硝酸酯类药物临床应用已有百年，百年历史已经证明硝酸酯类药物仍然是治疗和抢救冠心病心梗的重要药物6。从硝酸酯类药物的药理作用讲其仿佛对每个冠心病患者都适用，但是，并非如此。因为硝酸酯类的血管扩张作用可能使某些病人窦房结严重缺血，出现窦性过缓或停搏，也可出现严重房室传导阻滞，另外，其引起血管扩张后的神经内分泌紊乱同样可使病人抢救更加复杂化。因此静脉使用硝酸甘油时必须根据不同病人情况进行权衡，不可人人必用。我们对此有深刻教训，希望引起同行注意。 5循证结论不能死搬硬套 循证医学是上世纪末才出现的医学新概念。严格地讲，它不是一个医学体系，它是一种医学研究方法。这种方法出现后对其褒扬之声遍及全球，人们狂热地把它作为最先进、最科学、最理想的医学。来自于世界各地的大量的循证结论被人们广泛应用到临床中，为临床一线的医护人员提供了崭新的理论依据，然而，令人啼笑皆非的是刚刚被人们所熟悉的循证结论和“引用”“实践”，没过多久却又被新的循证结论（观点）所推翻。人们不禁感叹，同一个研究对象都是循证方法但研究结论为什么有差距？所以，在超急期心梗的处理中对于循证结论要审慎应用，绝不能死搬硬套，既要相信循证的普遍意义，更要重视循证未涵盖进去的个体特殊性，用一时的或阶段性的循证结论指导每个病人的治疗我们可能要犯“左”或“右”的错误。因此，超急期心梗的抢救要坚持循证与个体化治疗的统一。 6掌握好积极和消极的统一 超急期心梗病情瞬息万变，随时可能出现猝死，因此争分夺秒地处理心电和血流动力学紊乱至关重要。但是，在此一时期要充分把握好积极和消极的统一。比如对待电风暴和血压下降的出现就要非常积极地予以处理，迅速逆转其恶性循环。但若患者一般情况稳定或实验室证据提示其此期相对稳定就不要贸然积极应用所谓的新理论、新方法进行尝试，而应当稳妥处之，按照成熟理论和方法稳步推进治疗和抢救。当积极而不积极，当消极却不消极终将会犯下“虚虚实实”的错误，会酿成不该发生的严重后果。 参考文献 1陈国伟，郑宗锷，马虹.现代心脏内科学m.第1版.长沙：湖南科技出版社，1997.10.934. 2颜红兵.急性冠脉综合症诊疗若干进展n.中国医学论坛报，2008.6.5.c3. 3颜红兵.急性冠脉综合症治疗若干进展介入治疗的时间窗及益处n.中国医学论坛报，2008.6.5.c3. 4郑小荣，林金秀.降压治疗需把