急性左半结肠肿瘤性梗阻31例治疗体会.doc

急性左半结肠肿瘤性梗阻31例治疗体会 作者：贾守艇 吴国萍 牛俊波【关键词】 急性 左半结肠肿瘤性梗阻急性肠梗阻为外科常见急腹症之一，近年来消化道肿瘤所致急性肠梗阻在急腹症中呈上升趋势1,其中结肠肿瘤致肠梗阻为常见原因，尤以左半结肠肿瘤多见。我院2005年3月2007年8月手术治疗31例急性左半结肠肿瘤性肠梗阻，总结报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组病例31例，男22例，女9例，年龄3570岁，平均年龄51.5岁，50岁以上者24例。肿瘤分期Dukes A期0例，B期5例，C期20例，D期6例。病理组织学检查结果示：腺癌24例，黏液腺癌5例，未分化癌2例。临床表现：本组患者均有腹胀、腹痛及肛门停止排气、排便等肠梗阻表现，呕吐10例。体格检查所有患者均有腹部压痛，腹肌紧张、伴有反跳痛、肠鸣音消失3例。实验室检查示白细胞计数均>10109 L-1。腹部透视31例均可见气液平面，钡剂灌肠及纤维结肠镜检查发现结肠肿瘤梗阻18例，CT检查确诊8例，B超确诊2例，急腹症手术探查确诊乙状结肠肿瘤破裂3例。 1.2治疗方法术前积极纠正水电解质和酸碱失衡，持续有效的胃肠减压、灌肠，合理应用抗生素，为手术治疗提供必要条件。31例左半结肠肿瘤患者行根治性切除23例，姑息性切除3例，肿瘤切除并造瘘4例，单纯造瘘1例。其中一期切除吻合26例，一期切除二期吻合4例。首先游离需切除的肠管，下段切断，将需切除的肠管置入一无菌塑料袋内，打开远端，由近及远，交替挤压肠管，排空肠内容物，切除阑尾，残端腔内放置蘑菇头引流管，缝合固定；甲硝唑及生理盐水彻底冲洗清洁肠道，切断需切除肠管的近端，移除标本，残端碘伏消毒后行端端吻合，吻合口附近放置双腔引流，盲肠造瘘外接负压吸引，根据刀口情况，14 d左右拔除盲肠造瘘管。 2结果 本组病例术后并发刀口感染、刀口裂开2例，并发肺部感染2例，一期切除吻合形成吻合口瘘1例，死亡1例。其他患者均治愈。 3讨论 由于回盲瓣的生理特点，急性肿瘤性结肠梗阻多为闭袢性，极易造成结肠壁缺血、坏死、穿孔，甚至造成极为严重的腹膜炎，导致患者发生感染性休克而死亡，故一经确诊，应尽早手术2。手术方式分为一期吻合和分期手术。长期以来，一直认为左半结肠血运较差，加上梗阻状态下肠壁水肿，左半结肠肠腔内有大量粪便积聚，梗阻部分上下端口径差异较大，行一期肿瘤切除吻合术风险较大，有发生吻合口瘘的概率，因此主张先行梗阻近段肠管造瘘，减压解除梗阻，二期切除病灶3。此操作需二次手术，且增加了肿瘤扩散的机会，甚至失去根治性手术时机。因而对于已有肠壁坏死、肿瘤破裂穿孔、腹腔污染严重且一般情况较差的患者，建议分期手术。本组3例患者术中证实为乙状结肠肿瘤破裂，腹腔污染明显，均先行近段结肠造瘘。其中2例切除肿瘤，远段肠管封闭，3个月后再行造瘘口还纳，肠吻合术；1例因年龄较大（70岁）且伴有严重酸碱及水电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肿瘤腹腔广泛转移，行单纯造瘘术，术后并发凶险性感染死亡。对于一般情况较好、能耐受手术的患者，应行积极有效的术前准备，即纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、有效的胃肠减压、合理应用广谱抗生素和及时正确处理围手术期，行一期切除吻合术。为了防止发生最严重的术后并发症吻合口瘘，肠道减压、结肠灌洗时要彻底清除肠内粪便和毒素。本组中26例肠减压后切除阑尾，残端腔内放置蘑菇头引流管，充分灌洗肠腔，取得满意效果。其关键步骤是彻底有效的肠腔灌洗、盲肠造瘘及吻合口处放置双腔引流。一旦发生吻合口瘘，盲肠造瘘口的负压吸引及双腔引流管的引流、冲洗可降低再次手术的概率。另外吻合技术，对保证吻合口的血液供应和减少吻合口瘘的发生概率非常重要。本组26例左半结肠肿瘤行一期切除吻合患者中1例发生吻合口瘘，通过积极有效的盲肠造瘘引流、双腔引流管冲洗及换药等治疗瘘口自愈。【参考文献】 1 卿三华，齐德麟，侯宝华，等.肠梗阻病因分析：附768例临床分析J.中国胃肠外科杂志，1999，17（2）：82-84.2 冼沛东，戴东，康旭，等.双向封闭式顺行灌肠法在左半结肠梗阻术