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急性自发性颈椎管硬膜外血肿的诊治体会【关键词】 硬膜外血肿 颅内 诊治硬膜外血肿绝大多数发生于颅内,发生于脊柱者少见,急性自发性颈椎管硬膜外血肿临床上更为少见,一旦发生,多引起患者脊髓功能的严重损害,短时间内就可出现感觉运动功能的丧失,病情进展迅速,极易误诊,如不及时确诊并予处理,可导致终生残疾或危及生命。本科2005年至2008年共收治5例,现分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组患者共5例,男3例,女2例,年龄1840岁,平均28岁,除1例发病前有颈椎按摩史,其他发病前均无明显诱因,以颈部疼痛起病,继而出现躯干及四肢疼痛,后逐渐发展至四肢感觉、运动障碍。发病至入院时间4 h7天。入院查体:意识清楚,均存在颈部活动受限,患病节段平面以下感觉障碍,双上肢肌力级1例,级3例,级1例,双上肢生理反射减弱,病理反射未引出,双下肢感觉、运动均消失,肌张力正常或减低,生理反射及病理反射均未引出,全组患者均行CT或MRI检查,CT表现相应节段硬膜外高密度影,脊髓受压移位,MRI在T1加权像上血肿表现为等信号强度,T2加权像上血肿表现为低信号或混杂信号,血肿呈梭形,累及15个椎体,脊髓受压明显。1.2 治疗方法 本组所有病例经确诊后均行急诊手术,采用后正中切口,显露血肿节段颈椎椎板,行椎板单开门减压,术中见血肿节段硬膜搏动消失,张力较高,术中均可见血凝块,长度不等,小心清除血凝块后大部分可见脊髓搏动逐渐恢复,其中2例椎管前方仍有血凝块,小心将硬膜轻轻拉向一侧,用细头吸引器吸取前方血肿,清除干净后,用双极电凝仔细止血,见硬膜搏动恢复。生理盐水冲洗、止血至无活动性出血,放置引流管关闭创口。术后常规给予脱水、止血、抗感染及神经营养药物对症治疗。2 结果术后随访315个月,平均9个月,恢复至Frankel B级1例,Frankel C级1例,Frankel D级3例,括约肌功能恢复2例,部分恢复2例,无恢复1例。3 讨论脊髓硬膜外血肿(SEH)是临床上一种少见的急症,无明显年龄、性别差异1。其病因可能为:硬膜外血管畸形破裂、血液病、抗凝治疗后、高血压等2,但多数无明显病因可寻。有学者根据出血多位于椎管的后方,呈阶段性分布,与椎管内静脉丛的解剖特点相吻合,故推断出血有可能来源于静脉丛3。据Cooper4报道,硬膜外静脉丛位于疏松网状脂肪内,这些血管没有静脉瓣,由于胸、腹压增高,致血流向相反方向流动,使硬膜外静脉压增高,加上某种诱因,如活动、咳嗽、翻身、弯腰等,使静脉压急剧增加,若静脉壁发育异常可导致静脉壁破裂出血,形成血肿,并在一些不被觉察的轻微诱因下发生。据统计硬膜外血管畸形占全部脊髓血管畸形的15%20%5。另外,少数病人凝血机制障碍如肝功能不良、血小板减少及长期抗凝血治疗后,也可发生脊柱硬膜外血肿,也有个别报道推拿正骨引起颈椎硬膜外血肿的病例6。早期诊断是本病治疗的关键。本病多为急性起病,在发病前无任何特异症状,进展迅速。首发症状为出血节段椎体后部的疼痛,并产生相应节段神经根放射痛,继而迅速出现病变节段平面以下的运动、感觉障碍,最后出现尿潴留。很难与颈椎间盘突出、脊髓肿瘤等相鉴别。本病诊断的方法很多,X线平片对诊断无意义,CT扫描可显示病变部位,形状及范围,MRI对本病的诊断有重要价值,被认为是最佳的选择。MRI检查无创,能清楚显示准确判断血肿发生的脊髓节段,血肿长度范围,脊髓受压情况及有无水肿等情况,同时可与椎间盘突出、肿瘤鉴别。另外,由于凝血功能障碍是发生椎管内出血的重要因素,对于此类患者,还需要进行凝血功能的检查。本病一经确诊,手术是唯一有效的治疗手段,应早期行椎管探查、减压、血肿清除术,怀疑本病者除有凝血功能异常外,即使未能明确诊断,只要有明显的脊髓受压症状,也应及早手术探查,以免延误时间,造成脊髓不可逆损害。若不及时减压,脊髓供血动脉受压至血栓形成后,脊髓缺血软化,则预后极差。急性自发性颈椎管硬膜外血肿患者的预后主要与血肿大小、脊髓压迫时间及程度、术前双下肢瘫痪程度、压迫力大小及手术减压时期等因素有关1。因此我们认为,为了提高疗效,必须加强对本病的认识,早期确诊和及时手术。【参考文献】 1 Lawton MT,Porter RW,Heiserman JE,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma:relationship between surgical timing and neurological outcome.J Neurosurg,1995,83(1):1-7.2 张瓦城.硬脊膜外血肿.中华外科杂志,1981,19(5):300-302.3 刘春祥,申长虹,杨树源.自发性硬脊膜外血肿的诊断和治疗.中华外科杂志,2001,39:611-613.4 Cooper DW.Spontaneous spinal epidural hematoma.Case report.J Neurosurg,1967,26(3):343-345.5 Pia

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