慢性肾小球肾炎临证心得.doc

慢性肾小球肾炎临证心得【关键词】 慢性肾小球肾炎；扶正固本；祛邪清源；肾炎丹 慢性肾小球肾炎是临床常见的肾小球疾患,患者临床表现一般不典型,常见乏力、腰膝酸软、轻中度不等的水肿,化验异常,如血尿、蛋白尿或两者兼见,部分患者可有肾功能减退。临床治疗效果依个体情况及治疗经过有较大差异。笔者现将治疗慢性肾小球肾炎的临证心得介绍如下。1 扶正固本是基础慢性肾小球肾炎根据其临床表现属于中医“虚劳”、“水肿”、“尿血”、“腰痛”等范畴。病程缓慢,在整个病程中正气与病邪的消长导致病机的复杂性和证候的多变性,但究其实质,肺、脾、肾三脏虚损为关键。肾主藏精,宜封藏,肾气充足,精关固密,精微内藏,反之则精微物质外漏而成蛋白尿；脾主统摄,脾气亏虚则脾精外泄,肺主气,肺气不敛,上窍不固,下窍应藏者不藏,故脾肺气虚亦可形成或加重蛋白尿的发生。因此,健脾、益肺、补肾之法即培补正气是治疗关键。临证常以熟地黄、菟丝子、芡实、金樱子、杜仲入肾经药物固肾涩精；黄芪通补脾、肺、肾三脏之气；白术益气健脾。诸药合用,扶正以固本。2 祛邪清源是关键本病病程绵长,正气大伤,易感湿热之邪,病久入络而多见血瘀之象,构成其病机以本虚标实为特点,临床表现以虚实互见为主。标实者即湿热相合,瘀血阻滞,水液输布气化异常,水湿壅滞,蕴久生热或外邪与湿相合致湿毒久羁,三焦气化不利。肺失宣降,“水之标”遏；脾失健运,“水之制”溃；肾失蒸腾,“水之根”摇,表里升降出入之机弛废,邪毒泛溢全身,气血壅滞而致诸症加重,甚至肾功能受损,邪气盛而正亦伤,使正虚之象彰显。湿、热、毒、瘀共同构成了慢性肾小球肾炎病机的复杂性,清除这些致病因素是积极控制疾病发生发展的关键环节,故临床治疗祛邪以清源为当务之急。；临证常以车前子、石韦、茵陈清利湿热；配合应用半枝莲、白花蛇舌草以化湿解毒；川芎、赤芍、益母草、丹参、茯苓等入血逐邪以祛血中湿毒。3 治肾大法,宜证候参合,斟酌权衡中医辨证论治,其证为基础是根本,候为象是证的外在表现,临床治疗宜证候参合,法随证出,斟酌权衡不可拘泥于一方一法。对本病的辨证分型以正虚为纲,气虚阴虚为主,同时,风热、风寒、湿毒、瘀血等为标,且往往相兼出现。瘀血与湿热交阻对疾病的发展有特别重要意义。现代治法研究表明,扶正固本具免疫激活作用；活血化瘀、清热利湿有免疫抑制作用,三类药同用,以补为主、以清为辅、以通为用,可用于慢性肾小球肾炎发病中的多个环节,起到整体调整免疫反应、恢复肾功能、促进蛋白尿消除的作用。不论中医还是西医,治疗本病的共同目的是保护肾功能。现代医学主要通过防治感染,控制血压、血糖、血脂、血粘度等途径来治疗；中医治疗则立足整体观念辨证论治,证候参合,针对气血阴阳失调予以调整,同时对外邪因素予以充分重视,并依患者体质情况、发病节气及地域差别,遣方用药。4 典型病例患者,女,50岁,农民,2006年9月20日初诊。主因间断双下肢水肿反复发作5年,迭治失瘥,近2周水肿加重,伴周身乏力,腰膝酸软,口干不欲饮,食纳差,头晕沉,夜尿频数(34次),夜寐欠安,大便不爽。尿检示：红细胞35个/HP,蛋白+,24 h尿蛋白定量波动在1.01.5 g。相差显微镜检示80%变形红细胞,20%正常红细胞。肾功能正常,血压偏高。现应用卡托普利降压治疗。查：舌黯淡,苔薄白,舌下络脉增粗、色紫黯迂曲,脉沉缓。辨证：脾肾两虚,瘀血水湿互结。治以温补脾肾、活血制水。药以肾炎丹加减：黄芪40 g,白术20 g,茯苓30 g,熟地黄20 g,川芎10 g,菟丝子10 g,杜仲10 g,金樱子10 g,丹参20 g,赤芍10 g,益母草20 g,大黄6 g,车前子20 g,生甘草10 g,芡实10 g。每日1剂,水煎服。剂后患者夜尿减少12次,头晕头沉减轻,唯大便略稀,排出不畅,畏寒肢冷,夜寐欠安,前方加肉桂10 g以温阳。7剂后诸症减,浮肿减轻；24 h尿蛋白定量0.8 g,定性+,尿红细胞23个/HP,大便调。继予益气补肾活血利水治疗。调方如下：黄芪40 g,白术20 g,茯苓30 g,熟地黄20 g,川芎10 g,菟丝子10 g,金樱子10 g,丹参20 g,赤芍10 g,益母草20 g,大黄6 g,芡实10 g,生甘草10 g。10剂后病情平稳,腰酸水肿减轻。复查尿蛋白波动在+,24 h尿蛋白定量0.5 g左右。继以肾炎丹胶囊口服以图缓效。按：慢性肾小球肾炎主要临床表现为水肿、蛋白尿、血尿。古代医家认为蛋白尿是人体精微自尿中泄漏,治以扶正为主,辅助驱邪。肾炎丹以黄芪、白术、茯苓健脾益气,菟丝子、芡实健脾固涩,宗济生肾气丸方义；以熟地黄滋肾阴,菟丝子补肾阳,相伍应用补水中之火,阴阳双补；金樱子、芡实补肾固涩,宗水陆二仙丹意；白术、茯苓、车前子通利小便；川