手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例体会.doc

手术治疗Gartland型肱骨髁上骨折51例体会【关键词】 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折在上肢骨折中较常见，特别是在儿童肘部骨折中更为多见，其发生率占儿童所有肢体骨折中最常见骨折的第二位1。根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型，其中伸直型占97.7%。Gartland于1959年按骨折移位程度将伸直型分为3型，型：骨折无移位；型：骨折远折段后倾或同时有横向移位，后侧皮质仍完整；型：骨折断端完全移位，皮质无接触。Gartland 型骨折手法难以复位且不稳定，保守疗法较难奏效，多采用手术治疗。该类骨折可原发或继发血管神经损伤及Volkmanns缺血挛缩，处理不当易致肘内翻畸形、关节活动障碍等并发症。笔者自2000年9月2007年6月共收治Gartland型肱骨髁上骨折51例，均采用手术治疗，治疗效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组51例，均为Gartland 型骨折，男39例，女12例；年龄758岁；左侧22例，右侧29例。开放性骨折5例，闭合性骨折46例。车祸致伤15例，摔伤36例。合并症：脑外伤2例，腹腔脏器破裂1例，多发骨折4例。5例开放性骨折均在68h内急诊手术治疗。1例合并腹腔脏器破裂在伤后2周手术治疗，其余病例在伤后15天内手术。 1.2 手术方法 基础麻醉和（或）臂丛麻醉，取仰卧位，患肢消毒铺巾外展于手术台上。肘内侧切口，于尺神经沟内仔细游离尺神经约7cm，用橡皮条牵引保护，沿肱三头肌腱尺侧显露骨折端，骨膜下有限剥离，清除卡压组织，屈肘、牵引、复位骨折并维持，分别自内、外髁向骨折近端钻进直径1.52.0mm克氏针2根，克氏针稍穿透对侧骨皮质交叉固定，如果骨折端不稳定或粉碎，可平行外侧克氏针钻入第3根克氏针。肘关节屈伸活动，观察骨折端有无异常活动，直至固定牢靠。尺神经前置于筋膜下，克氏针尾折弯留于皮下。屈肘90石膏托固定34周。拆除石膏后加强肘关节功能锻炼。视复查X线片情况适时拔除克氏针。 2 结果 本组病例术后拍片均显示解剖复位。病例均获随访，随访时间318个月，骨折均愈合，愈合时间48周。无神经损伤，无骨筋膜室综合征及Volkmanns缺血挛缩，无肘内翻及骨化性肌炎发生。采用Flynnet等1974年标准对肘关节功能进行评价。优：活动丧失05；良：活动丧失610；中：活动丧失1115；差：活动丧失>15。结果本组优38例，良11例，中1例，差1例。均无明显肘内翻畸形。 3 讨论 3.1 Gartland型肱骨髁上骨折机制 Gartland 型肱骨髁上骨折是严重的肘部骨折，骨折发生在肱骨最薄的部分，即由鹰嘴窝、冠状窝构成的区域，骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块，轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降。如果旋转移位不纠正，内侧骨柱没有支撑，会导致骨折远端向内侧倾斜，引起肘内翻畸形。Gartland 型肱骨髁上骨折骨膜完全断裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋畸形。故该类骨折必须从三个平面都得到纠正，才能得到良好的复位。闭合复位石膏外固定对Gartland 型骨折很难达到复位要求。闭合复位经皮克氏针固定要求操作者有较高的手术技巧，手术过程需配备C型臂。且并发症较多：包括骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤等，故本组病例笔者均采用了内侧切口，显露尺神经，交叉克氏针固定，取得了满意效果。 3.2 在手术治疗过程中的体会 3.2.1 手术入路的选择 交叉克氏针固定的主要并发症是内侧克氏针对尺神经的损伤，其发生率08%不等。既往有学者做肘内侧切口，暴露并保护尺神经后再穿针，以避免医源性尺神经损伤2。肱骨髁上骨折另一常见并发症是肘内翻畸形，特别是处于生长发育期的儿童发生率较高。肘内翻是肱骨髁上骨折后由于肱骨远折端尺偏、尺嵌及内旋所引起，与骨骺损伤无关3，即远近端的解剖对位不仅要求恢复肱骨下端3050的前倾角，还应纠正骨折端旋转移位和内侧的倾斜重叠。基于以上原因，结合本组手术操作，总结内侧切口有如下优点：（1）直接暴露游离尺神经，避免了医源性尺神经损伤。（2）鹰嘴窝尺侧骨嵴薄，对位和克氏针进针均较难，该切口可直接纠正尺侧移位且使直视下进克氏针更为容易。（3）从肱三头肌尺侧进入骨折端，避免损伤肱三头肌，组织创伤小，且能达到解剖复位，保证了术后功能恢复。 3.2.2 内固定物的选择 肱骨远端在冠状面为三角形，冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分，内外侧髁向近侧延伸成坚强的双柱，Y形解剖钢板、单钢板、双钢板固定可恢复内外侧双柱是完整性，但此类固定往往需要较广泛的切开和剥离，增加了术后疼痛及关节僵硬的发生，尤其不适用于儿童骨折。本组病例采用克氏针交叉固定结合手术操作，总结有如下优点：（1）术中只需少量切开及剥离，操作容易，医源性损伤小。（2）克氏针价格便宜，易得到，且术中无需C臂机透视，适用于基层医院。（3）术后骨折愈合后，取出克氏针方便，不需再次切开。 3.2.3 手术操作注意事项 （1）游离尺神经注意保护尺神经血供，不宜游离太长，术中勿牵拉过久，钻克氏针时牵开尺神经避免绞伤。（2）克氏针内侧从尺神经沟穿入，外侧从皮下触摸到的外髁穿入。应从骨折线近端35cm的对侧骨皮质穿出0.20.3mm。克氏针交叉在骨折线近端，行程不宜穿过鹰嘴窝。（3）钻入克氏针注意方向：外侧进针在冠状面上与肱骨纵轴呈45，在矢状面上与肱骨纵轴呈向前15；内侧进针在冠状面上与肱骨纵轴成3040，在矢状面上与肱骨纵轴呈向前10。【参考文献】 1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1326-1347.2 李玉蝉，陈博昌，徐蕴岚，等.