手术治疗桡骨头骨折41例临床体会.doc

手术治疗桡骨头骨折41例临床体会 作者：李杰峰，刘永青，陈汝昌，邓志坚，邓寿华 【关键词】 桡骨头;,骨折;,桡骨头置换术桡骨头骨折是肘部常见的关节内骨折之一，其治疗不当容易引起疼痛，前臂旋转障碍以及影响肘关节的稳定性。近年来，随着人们对肘部关节内骨折认识更加深刻，以及内固定技术的发展，越来越多的医生提倡通过早期内固定、桡骨头切除或桡骨头置换等手术治疗新鲜的桡骨头骨折13。我们在借鉴他人经验的基础上，采用上述手术方法治疗了本科收治的一组患者，取得良好疗效，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料：2000年9月至2005年2月，共收治的52例患者，经过832个月随访，平均时间18个月，随访到41例，男性25例，女性16例，年龄1872岁，平均36岁。损伤机制：33例为摔伤，5例为高处坠落伤，3例为交通伤。术前均行肘关节正侧位检查，其中6例可疑骨折患者附加CT平扫或重新明确诊断。骨折按照Mason分型，型4例，型22例，型，13例，型2例。所有病例在伤后2周内手术，所有型和型患者采用切开复位，螺钉内固定，型患者采用桡骨头切除术，2例型患者采用桡骨头置换术。1.2 桡骨头骨折切开复位螺钉内固定术：患者取侧卧或仰卧位，患肢置于胸前或外展于手术台上，采取传统的肘外侧切口（Kocher入路），通过肘肌和尺侧腕伸肌间隙显露肱桡关节在显露过程中注意前臂旋前，以保护桡神经深支，切开肘关节囊即可显露骨折的桡骨头，对于Mason分型为型或型的骨折，以12枚螺钉固定没有移位或部分移位的骨折块,螺钉可选择AO手外微型螺钉(直径为1.5mm或2.0mm)或可吸收钉。固定后旋转肘关节观察活动有无受限，并行X线检查明确螺钉位置。1.3 桡骨头切除术：麻醉及体位和入路同前所述，注意切除时桡骨的截骨水平，应紧贴桡骨粗隆近侧，横行截骨，并切除残余的环状韧带和骨膜，注意冲洗以防有小的碎骨块残留于肘关节内，术中也要注意检查肘关节的旋转和稳定性。1.4 桡骨头置换术：麻醉及体位和入路同前所述，在桡骨头水平纵行分开桡侧副韧带和环状韧带，切除桡骨头后尽可能多保留桡骨的长度，开髓后逐渐扩髓，通过试模决定合适的假体大小和型号，选择的假体柄应与髓腔壁紧密接触。被动活动肘关节，检查人工桡骨头与周围骨结构有无撞击，注意人工桡骨头应与肱骨小头之间形成对合良好的关节，一般应使假体与肱骨小头软骨面之间保持2mm的间距。同时假体的旋转轴应与桡骨一致，以防止在假体柄的基底产生剪切应力，否则将影响肘关节屈伸和旋转，并使假体以后发生松动。假体牢固置入后，再次被动活动肘和前臂，检查活动范围和肘关节外翻稳定性。最后冲洗切口，清除碎骨屑，修补环状韧带和关节囊，注意韧带不要缝合过紧，否则将影响前臂旋转。1.5 术后处理：对于接受内固定手术及桡骨头切除术的患者，于术后d3开始主动无负荷活动肘关节。对于2例桡骨头置换的患者，因术前有肘关节后脱位，术后则使用长臂石膏托限制屈伸活动，在术后d时开始主动的旋转活动，3周时开始主动屈伸。1.6 肘关节功能评价：按照Broberg and Morrey评估标准4进行功能评定（总分95100分为优；8094分为良；6079分为可；059分为差）。2 结果本组随访到的41例患者中，Broberg and Morrey评分为优22例，良14例，可4例，差1例，整体优良率为87.8。其中26例Mason分型型和型患者，其线片提示骨折愈合的时间为710周，平均8周,其Broberg and Morrey评分为优19例，良5例，可2例，优良率为92.3%。13例桡骨头切除的患者，其Broberg and Morrey评分为优3例，良7例，可2例，差1例，优良率为76.9%。2例桡骨头置换的患者，其Broberg and Morrey评分均为良。3 讨论桡骨头骨折是肘部常见的关节内骨折之一，其治疗也应遵循解剖复位，牢固固定，早期锻炼等一般的关节内骨折治疗原则，但由于肘部解剖和生物力学的特殊性，且粉碎的桡骨头不易重建，因此，除内固定手术外，桡骨头切除和人工假体置换术成为重要的治疗方法。这些方法降低了治疗不当引起的疼痛，活动障碍等并发症，最大限度的保证了肘关节的稳定性。 对于Mason分型型和型骨折，以往多采用石膏固定等保守疗法。我们对本组26例患者，采用1至2枚微型螺钉牢固固定骨折块，精确重建关节面，保证了早期的功能锻炼，解除了患者长期石膏固定的痛苦。对于肘部功能锻炼的重要性，已经引起众多学者的重视，国内有人发现，对于Mason分型型和型骨折，通过早期肘关节活动的功能疗法，其疗效要明显优于石膏固定5。对于没有任何其他肘或前臂稳定结构损伤的单纯Mason分型型骨折，多数学者认为其重建困难，并且如果勉强重建桡骨头，则需要复杂的内固定物支撑,有时还需要植骨，同时术后也不允许患者早期活动，往往需要辅助外固定，最终导致旋转功能丧失和创伤性关节炎引起的疼痛等症状，故建议采用桡骨头切除术。国内有人证实采用切开复位内固定治疗Mason分型型骨折，其优良率仅为22%6。考虑到上述因素，我们对本组13例Mason分型型的患者均采用了桡骨头切除术，效果基本满意，1例患者疗效差，是因为术前有隐匿性尺骨茎突尖骨折，术中未予固定，术后伸肘时发生肘关节后脱位。还有两例Broberg and Morrey评分为可的患者，其原因是术后3年产生肘关节外翻畸形，并伴有不疼程度的疼痛。当然，也有部分学者建议对单纯的Mason型骨折采用切开复位内固定术，并证实其疗效仍优于桡骨头切除术7。对于采用桡骨头置换术治疗Mason分型型或型骨折，国内外近期的报道都取得了良好的疗效2，3，8。由于Mason型骨折往往伴有肘关节后脱位，尺骨茎突骨折或尺侧副韧带损伤，再切除桡骨头后使肘关节的稳定性大大降低，因此目前公认对型骨折或伴有肘关节不稳定的型骨折采用人工假体置换。对于肘关节其它稳定结构完整的型骨折的治疗方法，临床上仍有争议，以前认为桡骨头切除术的疗效比较满意，并不需要常规进行桡骨头置换。但部分学者考虑到桡骨头切除术后创伤性关节炎和后外侧旋转不稳定9等并发症的发生仍有一定的发病率，因此即使肘关节稳定结构完整，桡骨头成形术也完全可以考虑。Harrington10等认为应在行桡骨头切除后对肘部稳定性进行评估，若关节不稳定，则应行关节成形术。我们的两例人工桡骨头置换患者，均采用Swanson钛制假体，短期疗效为良，但随访时间较短，例数少，因而尚需要进一步观察和总结经验。 总之，桡骨头骨折的治疗应根据骨折类型，肘关节骨性和软组织稳定结构的完整与否，选择具体的手术方式，并争取术后进行早期的功能锻炼。一般讲， Mason分型型和型骨折，首选螺钉固定，肘关节稳定结构完整的型骨折可选择桡骨头切除，合并尺侧副韧带损伤，或尺骨茎突骨折的型或型患者则应尽量采用桡骨头置换术，并争取修复这些损伤的稳定结构。参考文献：1 张力丹，蒋协远，王满宜，等桡骨头骨折的手术内固定治疗中华创伤骨科杂志，2002，4：227-2312 蒋协远，张力丹，公茂琪，等人工桡骨头置换治疗桡骨头粉碎骨折合并肘关节不稳定中华骨科杂志，2005，25：467-4713 Bain GI, Ashwood N, Baird R,et al. Management of Mason type-III radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and early mobilization. Surgical techniqueJ Bone Joint Surg Am，2005，87 Suppl 1:136-147.4 Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head after fractureJ Bone Joint Surg(Am), 1986,68:669-674.5 梅国华，张长青，罗从风，等Mason、型桡骨头骨折非手术治疗的比较研究中华手外科杂志，2005，21：151-1536 蔡培华，梅国华，范存义，等Mason型桡骨头骨折内固定的临床疗效中华创伤骨科杂志，2005，7：496-4987 Ikeda M, Sugiyama K, Kang C,et al.Comminuted fractures of the radial head. Comparison of resection and internal fixationJ Bone Joint Surg Am，2005，87:76-84.8 McKee MD, Pugh DM, Wild LM,et al.Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures. Surgical techniqueJ Bone Joint Surg Am， 2005，87 (Suppl 1):22-32.9 Hall JA, McKee MD.Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resectionJ Bone Joint Surg Am，2005，87