扩张型心肌病合并顽固性心衰1例的护理体会.doc

扩张型心肌病合并顽固性心衰1例的护理体会【关键词】 心肌病;顽固性心衰;护理扩张型心肌病是一种主要特征为一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，产生心力衰竭。常伴有心律失常，病死率极高的一种疑难杂症。它的病因迄今未明，除有家族遗传因素外，目前医学界更多地认为可能是持续性病毒感染对心肌组织的直接损伤，引起自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子参与介导诱发心肌损伤也谓心肌重构1,心肌损伤后，基因组表达、分子、细胞以及间质的改变引起临床上心脏大小、形状以及功能上的改变而造成扩张型心肌病。病人早期往往可能仅有心脏轻度扩大而无明显的临床症状。随着损伤持续的加重，病人可出现气急、呼吸困难，活动后加重甚至端坐呼吸、肝大、水肿等症状和体征。多数病人常出现各种心律失常，部分病人甚至可能突发栓塞和猝死。2009年5月我院收治了1例扩张型心肌病合并顽固性心力衰竭的病人经过1个月余的治疗和护理，症状明显缓解，现将我们的护理体会报告如下。1 临床资料患者，男，61岁，因“反复胸闷气急10余年，加重3天”入院。诊断为主动脉置换术后、扩张性心肌病、慢性心功能不全、心功能级、心室同步心脏起搏器术后6年。患者反复活动后胸闷10余年，入院前3天因受凉后出现胸闷气急，稍动则气急加重，不能平卧，症状逐渐加重，端坐呼吸，咳嗽咳痰，痰液粘白不易咳出，静息时气促明显，下肢中度浮肿。入院时，BP 148/100mmHg，HR 125次/min，EKG示窦律，CLBBB，ST-T改变，血常规：WBC8.4109/L，N71.4%。心脏超声提示全心增大，左房内径57、左室舒张末内径96、左室收缩末内径86、EF值0.28，X-RAY提示双肺淤血、双侧少量胸腔积液。给予降压、扩管、利尿、平喘、强心、受体阻滞剂使用、抗感染、配合正性肌力药物如米力农、多巴酚丁胺短期内改善患者的充血症状，同时纠正水、电解质、酸碱紊乱。临床上给予使用的药物是雅士达、泽通、速尿、安替舒通、地高辛、康忻、奥克、潘南金、罗氏芬、硝普钠、米力农等。2 护理2.1 急性期护理 控制急性发作，减轻对心功能的损害2.1.1 密切观察病情 立即对患者建立24h心电监护包括血氧饱和度。同时端坐、高浓度吸氧、建立静脉通路，降压、扩管、利尿、镇静、平喘、纠正水电解质酸碱平衡。迅速正确地执行各项医嘱，尤其在使用心脏特殊药物时必须熟悉药物的作用、副作用及注意事项。例如使用血管扩张剂应使用能正确控制药物速度的静脉推泵或静脉输液泵，即控制总量的输入同时保证药物匀速的发挥作用。同时在使用这类药物必须严密监测患者生命体征，尤其血压的动态变化，保证药物的有效滴入，防止发生外渗及药物的不良反应。建立心电监护同时随时观察心电的变化，有无各种心律失常，一旦出现及时汇报医生，同时密切观察患者心衰和缺氧的程度。随时评估它的性质、程度、持续时间、诱因和缓解方式。心衰急性发作必须严格卧床，一切生活有专人护理，包括在床上大小便。2.1.2 重视各类离子的浓度对心脏病患者生存的重要性 心衰患者充分利尿的同时严密监测各类电解质以防紊乱。慢性心功能不全患者往往水肿明显，有时体内潴留达到10000ml以上，故必须根据体重充分利尿。对于急性心衰患者最好给予留置导尿，使用精密集尿袋，做到每小时监测尿量以便给正确使用药物提供有力证据，并正确记录24h的出入量。钾离子和镁离子都是我们人体内重要阳离子，具有多种特殊的生理功能。钾离子是细胞内液第一重要的阳离子，镁是第二阳离子，高钾、低钾、低镁都会诱发心脏猝死。钾离子能控制细胞、组织液和血液内的电解质平衡，在维持细胞内的渗透压和维持体液酸碱性平衡，维持机体神经组织、肌肉组织的正常生理功能以及在细胞内糖和蛋自质代谢等方面具有重要的意义，机体中大量的生物学过程都不同程度地受到血浆钾的浓度影响。钾广泛存在于各种动植物食物中，肉类、蔬菜以及水果都是钾的良好食物源，尤其是大豆、花生仁、虾米中更含有丰富的钾，马铃薯、香蕉、番茄、橙子以及肉类、鱼类都含有较多的钾2。钾在人体中正常含量为3.55.3mmol/L。镁离子大多数以磷酸盐和碳酸盐的形式存在于骨骼和牙齿中，它主要参与人体所有的新陈代谢，它能激活体内多种酶，抑制神经异常兴奋性，维持核酸结构的稳定性，参与体内蛋白质的合成、肌肉收缩及体温调节。镁影响钾、钠、钙离子细胞内外移动的“通道”，并有维持生物膜电位的作用。美国学者在研究高血压病因时发现，在高血压患者中往往存在严重的缺镁情况1。镁在人体中正常含量为25g，人对镁的每日需要量大约300700mg，其中约40%来自食物，食物中以绿色蔬菜含镁量最高，镁离子在肠壁吸收良好，约60%由含有镁离子的饮用水。故在临床上应随时监测电解质的浓度，维持电解质和酸碱平衡。2.1.3 注意抗凝的重要性 慢性心功能不全患者大都活动不多，且长期卧床，血液循环缓慢、血液黏滞，易引起肺梗死、下肢血管栓塞等突发事件，故除急性心衰需绝对卧床，慢性期鼓励病人床上翻身逐渐增加活动量，以增加体质。2.2 慢性期护理 全面评估患者的病情、心理状况以及社会家庭经济状况，完整的系统的制定一份护理计划。2.2.1 扩张型心肌病是长期慢性疾病 顽固性心力衰竭是其病情恶化表现，这一过程持续时间长，反复加剧地发作，故需要病人、家属、社会共同配合支持，让病人了解熟悉自己的病情、诊断结果、治疗方案和护理计划，让他们共同参与护理过程，改变他们日常不良习惯，减少发作次数，减轻对心功能的反复损害，同时清除他们的焦虑和不安。帮助病人树立信心，使其获得安全感和自控能力从而提升他们的生活质量。2.2.2 避免各种诱发因素 嘱病人避免各种剧烈运动、戒烟酒、防止感冒、兴奋、情绪波动。多数心脏病人属于A型性格，固执、情绪激动、易激惹、暴怒，让病人学会各种调试心情的方式，扩展兴趣爱好，保持心情舒适、舒畅。防止感染是心力衰竭病人最重要事情之一。经常通风，保持室内空气通畅、清洁，对于室内的座椅、把手可定期用食醋消毒擦拭，同时增强个人抵抗力，防着凉、感冒，不易到人多的地方聚集。2.2.3 饮食护理 无论急性期或慢性患者，饮食是扩张型心肌病病人治疗的重要一环。饮食原则应少量多餐，每次半两不易过饱。因为心衰患者本身存在胃肠道淤血、肺淤血，体循环淤血，过饱的食物会加重心脏负荷使之不易承受，常以引发突变，尤其急性期饮食甚至更少为宜。同时做到少盐、少油、适量纤维，保持大便的通畅。对于严重心衰患者每天的盐份控制在13g，在家的患者每天可以监测体重，观察尿量，保持水分的出入平衡。2.2.4 皮肤护理 患者身体低垂部位浮肿明显，加之平时常喜欢呈端坐卧位，重力沉积于臀部及尾骶，故每2h需更换体位避免局部长时间的受压，可予50%红花酒精按摩局部。下肢皮肤水肿部位易细胞营养不良，皮肤变薄，易受损伤，护理时应经常观察皮肤有无苍白或发红，破溃，褥疮发生，并嘱患者穿柔软棉布的鞋袜、衣裤，避免搔抓和过度擦洗水肿部位。并保持床单位平整、清洁，定时协助患者翻身、按摩，注意动作轻柔，防止牵拉，摩擦皮肤。2.2.5 药物及随访 扩张型心肌病需长期坚持服用抗心衰、心律失常的药物、钙离子拮抗剂、-受体阻滞剂，尤其是-受体阻滞剂，不得随意停量，且在医生的指导下小剂量开始，逐渐增加，维持剂量，同时必须随时观察药物的不良反应。嘱病人定期门诊随访，如病情加重，立即就诊，防止病情进展、恶化。3 小结扩张型心肌病是临床上较常见疾病。顽固性心力衰竭是其晚期的表现，也是心血管病死亡的常见原因。顽固性心衰是指在合理用药治疗的基础上，患者在休息或轻微活动中出现症状或症状恶化，心功能为级，射血分数(EF)<25%，是临床CCU常见疾病，是全球心脏病治疗领域的难题，发病率高，预后差、死亡率高。利尿剂是唯一能充分纠正心衰患者体内液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，亦是其他药物和心衰治疗成功的关键，治疗不仅仅在于纠正血流动力学障碍和缓解症状，而更重要的以提高病人的生活质量。心力衰竭的药物应用逐步向“生物学治疗”3的多联疗法治疗方向发展，故随着医学水平不断发展，