护理记录与医疗纠纷防范体会.doc

护理记录与医疗纠纷防范体会【关键词】 护理记录 医疗纠纷随着人们法律意识的增强和医疗事故处理条例等相关法律法规出台，对护理工作提出了更高的要求。护理记录是护理文件的重要项目之一，是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者在住院期间的细心观察、认真记录病情等提供有价值的信息。同时也是一个重要的法律依据，特别是涉及医疗纠纷案时，它是支持医院、医师、护士公正的评价事实的关键的证据。因此写好护理记录具有重要的意义，现就临床存在问题谈一下体会及对策。1 护理记录中存在的法律问题1.1 责任心不强，法律意识淡薄，自我保护意识差 在临床护理中，护理记录是记载患者住院期间接受医疗和护理的全过程，是重要的法律依据，也是医护人员澄清事实真相的有力武器。如“病人发生病情变化”已给予各项医疗、护理措施，但未及时详细记录全过程。有些病人(慢性病、肿瘤长期经济负担)有轻生的念头，虽口头上给病人及家人及家属做了思想工作，但未及时记录等。护理记录与医疗记录不一致。医嘱开出时间与执行时间悬殊太大，并且无特别说明原因，护理记录不规范，书写不规范，字迹不清，影响护理效果，护理记录不及时，内容不详细，过于简单：如抢救病人，于抢救完毕6 h内重补记录并标明，为了应付检查，重新抄写或更改护理记录，随意签名、代签名，都使护理记录失去了真实性，一旦发生纠纷，造成举证困难，甚至举证失败，破坏了护理记录的法律举证作用，在医疗纠纷中护士同样会承担不该承担的责任。1.2 病情观察不仔细 对接受检查、治疗、用药后观察不及时或未记录效果和病人反映，护理记录中反映病情动态观察不及时。主要见于病情变化时未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述。因此导致记录与实际的出入。上一班的病人采用治疗和护理措施在下一班次出现结果的，下一班要准确记录病人的反应过程和变化。如便秘，医嘱给予泻药，护理记录中无执行医嘱后效果记录;如体温升高，体温单上有异常记录，但护理记录中无连续性监测记录观察。1.3 病情描述不确切医学术语用词不当 如：护理人基础知识不扎实，专科技能掌握不熟练，表现在观察病情不细致，甚至概念不清。如：“患者处于浅昏迷状态，呼之能应”。如果呼之能应说明仍有意识存在;如描述血压波动情况，则写“血压忽高忽低或血压测不到”等，是测量血压问题，还是血压计质量问题，还是病情变化等不清楚。1.4 涂改 卫生部和国家中医药管理局制订的病历书写基本规范(试行)中，规定要严禁涂改，伪造病历资料。有的为了保存页面的整洁用刀片刮去原有字迹或重新整页抄写，尤其是一些关键词句或重要数据的涂改。给人印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷就降低了其可信度。2 防范对策2.1 认真学习法律，提高自我保护意识 长期以来，护士一直处于医疗服务的主要地位。因此，在实践中，护士更多考虑的是如何尽快解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，特别是面对新形势下的“举证责任倒置”，护士感悟不深，极易引起法律纠纷。因此，护理人员应学习相关法律知识，特别是对医疗事故处理条例、护士管理办法等与护理人员关系密切的法律知识，做到知法、懂法、用法律来约束自己的行为，时刻牢记法律就在我们身边，小心谨慎，尽职尽责地为病人服务。2.2 加强医护沟通，避免医护记录不吻合 医疗护理记录不吻合的原因在医护双方采集病人资料过程中误差而产生的。对于病情观察、数字记录要属实，并且准确及时报告医师，护士在发现医护记录不符时，应找医师核对，在任何情况下实事求是，不弄虚作假。2.3 严禁涂改，妥善保存病历 护理记录书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，力求通顺，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确，不得删改、倒填、剪贴，如书写过程中出现错字或修改处，应当用双线划去，在错字上或修改的地方，画线的错字上用同色笔更正并签名。不能采用涂、刮、粘等方法掩盖或除去原来的字迹，并妥善保存病历。2.4 规范护理记录书写标准，加强质量管理 加强三基(基本理论、基本知识、基本技能)的学习和训练;更新知识，主动接受继续教育，扩展知识面;规范管理，认真做好护理记录，应按照卫生部颁布的病历书写规范(试行)要求，全面真实、客观、及时准确的记录。护士长、护理管理者每天检查护理记录质量，及时发现问题并修改，将不安全因素消灭在萌芽中。护士的工作责任重大，要求护士具有良好的职业道德，把病人的安危放在高于一切的位置，加强责任感，严格执