儿童血液净化.ppt

儿童血液净化,,1,目 录,概 述,起源及发展史 1912年 弥散实验 1923年 腹膜透析 1926年 血液透析 1945年 血液透析成功应用于ARF Willem Kolff(血透之父),lf,概 述,起源及发展史 1958年 血液灌流(HP)应用于药物中毒 Schrinier 1959年 血浆置换（PE）渐应用 1960年 提出CRRT（持续性肾脏替代治疗）概念 Scribner 1963年 血液滤过（HF）应用 1977年 连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用,,概 述,血液净化概念 把患者的血液引出体外，通过一个净化装置清除体内致病物质，净化血液，达到治疗某些疾病的目的，这个过程称为血液净化。,,血液净化原理,弥散Diffusion 对流Convection 吸附Adsorption,,血液净化原理弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧，以达到相同的浓度。,,血液净化原理弥散,弥散清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液里小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于中分子溶质（细胞因子等） 主要用于血液透析模式,,血液净化原理对 流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。,血液净化原理对 流,对流清除率与膜孔通透性、膜面积、跨膜压（TMP）有关 主要应用于血液滤过模式 人的肾小球以对流清除溶质和水分,,血液净化原理,弥散与对流的比较： 弥散对小分子溶质清除好于对流； 对流对中大分子溶质的清除优于弥散； 对流为等渗脱水，血流动力学稳定。,,血液净化原理吸 附,溶质被吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的目的 应用于血液灌流等模式中,,血液净化原理吸 附,,血液净化的分类,间断血液净化 （IBD） 连续性血液净化（CBP） -连续性肾脏替代疗法（CRRT） （每天24小时或接近24小时）,,血液净化的分类-间断血液净化,血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 血液灌流（HP） 血浆置换（PE） 免疫吸附（IA） 双重滤过（DF）,,血液净化的分类-连续性血液净化,连续性动静脉血液透析（CAVHD） 连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） 连续性静静脉血液透析（CVVHD） 连续性静静脉血液滤过（CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）,,血液净化的分类-连续性血液净化,缓慢连续性超滤（SCU） 高容量血液滤过（HVHF）,,血液净化的分类-CBP的优点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介质 可提供充分的营养支持,,血液净化的分类-临床常用,血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液透析滤过（HDF） 连续性静-静脉血液滤过 (CVVH ) 连续性静-静脉血液透析滤过 (CVVHDF ) 血液灌流（HP） 血浆置换（PE）,,血液净化的分类-血液透析,需有透析液系统，应用血液透析机 主要清除血中的小分子物质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。,,血液净化的分类-血液透析,血液透析模式图,,血液净化的分类-血液透析,适应症: 急性肾功能衰竭透析指征：血钾 6.5mmol/L、无尿2天或少尿4天以上，急性肺水肿，CO2CP530.4umol/L； 急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药、三环类抗忧郁剂、心血管药、抗癌药、毒物、抗菌药；血液透析可清除的毒物.ppt 难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿； 慢性肾功能衰竭尿毒症期。,,血液净化的分类-血液滤过,无需透析液，需要置换液 只需要血泵或人体动静脉压力差，使血液 通过过滤器过程中清除血浆中的水分和部分 中小分子物质 优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除 十分有效，还有清除炎性介质作用 对BUN清除较透析差,血液净化的分类-血液滤过,适应症： 肾功能衰竭 体液负荷过重 肺水肿、充血性心力衰竭 中毒 肝性脑病 多脏器功能衰竭,,血液净化的分类-血液滤过,血液滤过模式图,,血液净化的分类-血液透析滤过,把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析 和滤过 不仅对小分子物质清除增加，也能改善对部分 中分子物质的清除 适用于常规血透不耐受者，以及肾功能衰竭患 者考虑有中分子物质积蓄的表现时,,血液净化的分类-血液透析滤过,血液透析滤过模式图,,血液净化的分类-血液灌流,不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物； 其吸附剂多为活性炭或合成树脂。 主要用于治疗药物和毒物的中毒 灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。,,血液净化的分类-血液吸附,利用吸附材料，从血液中特异地或选择地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法 主要用于免疫性疾病和肝脏疾病,吸附器,血流,血流,,血液净化的分类-血浆置换,清除血中抗体、免疫复合物、蛋白、与蛋白结合的物质、炎性介质、各种毒素 将患者血引出，经血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆分离出来并丢弃，再用等量正常血浆进行置换和补充，并回输患者 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗 对血液中的有害物质能有效清除 需要大量血浆，副反应及潜在风险高,,血液净化的分类-血浆置换,正常血浆,滤过器,血流,分离出的血浆,弃液,回输,血浆置换模式图,血流,血液净化的分类-双重滤过,血浆置换基础上发展而来 将血浆分离器分离出的血浆再通过一滤过膜，不能通过滤过膜的大分子物质丢弃，其它能通过的成分与血细胞一起回输病人 避免了大量血浆的应用及由此带来的负效应。,,血液净化的分类-双重滤过,滤过膜,分离器,血流,分离出的血浆,弃液,回输,双重滤过模式图,血细胞,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,血液净化清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,CRRT与血液透析、腹膜透析比较,血液净化并发症,首次使用综合症 症状：胸背痛、荨麻症、卡他症状、重者 呼吸困难、心脏骤停甚至死亡 处理：充分预冲洗透析器，选择生物相容性 好的透析器；重者停透析、必要时应 用抗组胺药、激素、肾上腺素等,血液净化并发症,失衡综合征 症状：脑型-恶心呕吐、头痛、烦躁、 嗜睡、抽搐、昏迷、死亡 肺型-肺水肿表现 处理：首次短时透析，及时停止，高钠 高糖液输注，对症治疗,血液净化并发症,低血压 症状：恶心呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难。 打哈欠、便意可能是早期表现 处理：预充生理盐水/血液；维持血浆胶渗压,血液净化并发症,出血 症状：穿刺部位、胃肠道出血、颅内出血 处理：常规内外科止血措施,血液净化并发症,其它 感染、发热、过敏反应、血细胞破坏、栓塞、破膜、失血、心律失常、高血压、低温、营养丢失,,血液净化在急重症中的应用,全身炎症反应综合征（SIRS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急慢性肾衰伴心衰或脑水肿 肝功能衰竭 毒物或药物中毒 重症胰腺炎 其他,,血液净化在急重症中的应用 -全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发的全身炎症反应，其间产生大量炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的临床综合征 可发展至MODS，早期发现和干预SIRS是治疗的关键 CBP（特别是HVHF）可通过体外循环对流和吸附作用清除炎症介质，改善SIRS的反应过程和预后，对防治MODS有重要意义 PE对于清除炎症介质和细胞因子优于CBP。,,血液净化在急重症中的应用 -急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,ARDS是由各种原因引起的以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭； 25%的SIRS导致ARDS，而后者是MODS的肺部表现； CBP和PE清除炎症介质，CBP还可使血管外肺间质水肿明显清除,从而改善ARDS患者的预后,,血液净化在急重症中的应用 -急慢性肾衰伴心衰或脑水肿,CBP能缓慢和等张地排除液体，在休克和严重水超负荷状态时，也能保证好的血液动力学耐受性，适用于肾衰伴心衰的病人 CBP时血浆渗透压缓慢下降，避免了血透 透析失衡 脑水肿,,血液净化在急重症中的应用 -肝功能衰竭,肝功能衰竭时，体内有毒代谢产物和细胞因子会明显增加，可用CBP，PE，HF，IA等治疗，目前多联合用CBP与PE； CBP可用于急性肝肾综合征和等待肝移植的慢性肝肾综合征，使患者有足够的时间使肝细胞再生或为肝移植创造条件； 肝昏迷病人应用CBP可清除假性神经递质、中分子物质、细胞因子、芳香族氨基酸，能提高清醒率。,,血液净化在急重症中的应用 -毒物或药物中毒,中毒时，当内科治疗效果不佳或伴有严重脏器损害威胁生命时，应及时应用HP，CBP或PE； HP优于HD，若与HF结合，会取得更好的效果； 预防性血液净化。,,血液净化在急重症中的应用 -重症胰腺炎,重症胰腺炎是一种非感染性SIRS，其机制是胰蛋白酶大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血循环，作用于各种不同细胞，释放大量血管活性物质和炎性介质，引起MODS； 有人主张在胰腺炎毒性物质未进入血液前可用CBP，国内应用PE和CBP，同时辅以腹腔灌洗和外科引流取得较好效果。,,血液净化在急重症中的应用 -其 他,高钠/低钠血症； 高钾/低钾血症； 水中毒； 乳酸酸中毒； 挤压综合征； 袼林-巴利综合征和重症肌无力； 系统性红斑狼疮，类风湿关节炎，血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血； 慢性心衰,儿童血液净化的特点,难度大 不合作；血管通路建立及维护困难；血流动力学稳定性差；易出现低血压等并发症；经济原因,儿童血液净化的特点,