护理文件书写规范.ppt

徐州市仁慈医院,护理文件书写规范,北京协和医院护理部,徐州市仁慈医院,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。 病情观察及护理措施的原始资料,护理文件,徐州市仁慈医院,护理记录的意义,1、提供信息 2、提供教学与科研的资料 3、提供评价依据 4、提供法律依据,徐州市仁慈医院,体温单 医嘱单（长、临嘱） 病重（病危）护理记录单 手术清点记录单 另：ICU/CCU血液净化室等护理文件及单项监测护理记录单可结合本单位情况自行设计，纳入归档护理文件。（报上级卫生行政部门审核备案）,护理文件分类,徐州市仁慈医院,徐州市仁慈医院,徐州市仁慈医院,徐州市仁慈医院,思想不重视 无话可写 工作太忙没时间？,没内涵？ 没专科特色？,为什么写不好?,徐州市仁慈医院, 及时:不提前、不推后、抢救及时补记（当班完成） 准确：实际的时间、内容、病情变化 完整：不缺项、不留白、不遗漏特殊的病情变化 简要：重点突出，应用医学术语、公认的缩写 清晰：红、蓝黑钢笔；端正，整洁,记录要求,徐州市仁慈医院,护理文件书写原则,1、符合病例书写规范的基本规则和要求 2、每项记录字、行之间不得留有空格 3、因急救不能及时记录的，6h以内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经由注册护士审阅、修改签名，注明修改日期。进修护士由接受进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录,徐州市仁慈医院,目的： 减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量,表格式文件,徐州市仁慈医院,电子病历,徐州市仁慈医院,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及其他关情况如；出入院、手术、大小便、出入量、血压、体重，以护士填写为主。 内容包括：,眉栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏,徐州市仁慈医院,（一）眉栏,内 容,姓名 性别 年龄 科别 病室 入院日期 病历号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。,徐州市仁慈医院,（二）一般项目,日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间,内 容,徐州市仁慈医院,住院日期首页第一日需填写年月日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日,住院日期,徐州市仁慈医院,手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分母，第二次手术的天数作为分子填写,手术日期,徐州市仁慈医院,40-42 之间的记录,红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等； 时间的记录均用阿拉伯数字按24小时制（中文书写）填写如二十时三十分； 手术时间，不填写具体时间； 转入时间，“转入时分”（转入科室填写）； 死亡时间，“死亡时分”,徐州市仁慈医院,（三）体温、脉搏绘制栏,体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。 物理降温半小时测得的体温，划在物理降温前体温的同一格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。 当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画于其外表示脉搏。 患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”(Verified)表示核实。 如体温低于35，于35线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在3435之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 患者离院请假应经医师书面同意并签字，假条存入病历,徐州市仁慈医院,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,徐州市仁慈医院,脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以红笔斜线涂满 呼吸曲线的绘制：红色笔、阿拉伯数字、上下错开填写。 使用呼吸机的患者，呼吸应以 标示.（呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行）,脉搏与呼吸,徐州市仁慈医院,（四）底栏,血压 出入量 小便 大便 大便次数,体重 身高 药物过敏 特殊治疗 空格栏,徐州市仁慈医院,下栏各项均用蓝黑笔填写,摄入液量：按护理常规或医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入液量栏内。 排出量：按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。 血压：患者新入院当天由医师测量，填写于体温单血压栏内（下肢血压应当标注）。 体重：以kg计数填入。患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。暂不能被测者在体重栏注明原因：“卧床”。 皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（+）”、“（-）”表示。 其他：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如管路情况、特别用药、腹围、药物过敏试验等。,徐州市仁慈医院,记录患者前24小时的大便次数， 无大便“0” 灌肠“E” 灌肠后大便一次“1/E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E” 大便失禁“” 人工肛门“”,大便次数,徐州市仁慈医院,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。,徐州市仁慈医院,医嘱的分类,长期医嘱：一级护理 临时医嘱：0.1%盐酸肾上腺素1mL H st 备用医嘱： 长期备用：哌替啶 50mg im q6h prn 临时备用：去痛片 0.5g po sos,徐州市仁慈医院,长期医嘱,眉栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号,内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码,注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,徐州市仁慈医院,长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药,徐州市仁慈医院,临时医嘱,内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码,注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,徐州市仁慈医院,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则及方法,徐州市仁慈医院,药物皮试实验结果：用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）” 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明,医嘱处理注意,徐州市仁慈医院,四、护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化下要监护的患者。,根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。,徐州市仁慈医院,楣栏,科别 姓名 性别 年龄 床号,住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码,徐州市仁慈医院,1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等；,填写事项,徐州市仁慈医院,3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞、气管切开处吸氧等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位,面罩吸氧,徐州市仁慈医院,4、瞳孔 单位：mm 直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。 “对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。 双侧是否等大等圆,徐州市仁慈医院,5、皮肤情况 是否完整，压疮评分， 注：压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 皮肤情况的交接,徐州市仁慈医院,6、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如： 静脉留置、 导尿管、 引流管 VSD 在病情观察栏内具体描述异常情况。（通畅？负压有效？量、色？形状？）,徐州市仁慈医院,7、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,徐州市仁慈医院,（2）出量： 单位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。 注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。,徐州市仁慈医院,8、手术患者记录内容 离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。,徐州市仁慈医院,10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。 11、每次记录应在护士签名栏内签全名。,徐州市仁慈医院,交班报告,内容： 1、出院、转出、死亡患者 2、新入院、及转入患者 3、危重患者、有异常情况以及特殊检查或治疗的患者 4、手术患者 5、产妇 6、老年、儿童及生活不能自理的患者,徐州市仁慈医院,书写顺序及要求,1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。 2、根据下列顺序，按床号先后书写报告 先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的 时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来 病区内本班次重点护理的病员，即