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文档简介
母婴保健技术服务执业许可证校 验 申 请 书申请医疗机构名称 (章) 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)登 记 号 申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )分类性质 (1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他 ( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( )医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 备注:从事母婴保健技术人员花名册姓 名性别出生年月技术职称执业资格技术考核合格证书编号 仪 器 设 备 情 况名 称数量名 称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRI)(13)碎石机(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)(5)钴-60治疗机(16)血液透析机(6)加速器(17)环氧乙烷消毒设备(7)500mA X光机(18)PET(8)800mA X光机(19)X刀(9)1000mA 以上X光机(20)超高速CT(UFCT)(10)r 照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机专业设备注:普通设备栏如不够,请自行另附页。 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人签字: 主要负责人签字 : (公章) 年 月 日上级主管部门签署意见负责人签字:(公章)年 月 日审查(调查核实)人员意见签字: 年 月 日医疗机构校验归档、公告情况校验文号校验日期办理人签字: 日期:受理人签字 : 日期:登记文件证件、资料归
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