丁主任人工心脏起搏器与麻醉简版.ppt

2019/6/9,1,人工心脏起搏器,南京医科大学一附院麻醉科 丁正年,2019/6/9,2,2019/6/9,3,2019/6/9,4,起搏系统的构成,脉冲发生器 起搏电极导线 阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳（接触人体），阴极为接触心肌。 电回路（脉冲发生器 心脏）,2019/6/9,5,起搏器脉冲发生器,2019/6/9,6,2019/6/9,7,2019/6/9,8,单极起搏导线（右心室）,单极（-）至心肌,电流通过体液、组织返回至起搏器脉冲发生器外壳（+）,2019/6/9,9,经皮心脏起搏,2019/6/9,10,心外膜心脏起搏,2019/6/9,11,2019/6/9,12,一般认为不需要安装起搏器,无症状的度AVB。 发生于His束以上的度型AVB。 窦性心动过缓50bpm者。 可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）。,2019/6/9,13,心房起搏,2019/6/9,14,心房起搏,心房起搏信号后有P波,2019/6/9,15,心室起搏,2019/6/9,16,心室起搏,心室起搏信号后有宽大畸形的QRS波,2019/6/9,17,心房心室顺序起搏,2019/6/9,18,心房心室顺序起搏,心房起搏信号、心室起搏信号后分别有P波和QRS波,2019/6/9,19,心房起搏 等待“P-R间期”，心室充盈 心室起搏 优点：提高心排出量约20%-40% 缺点：如果信号太强，可能影响心室起搏。,心房心室顺序起搏,2019/6/9,20,心房、左右心室起搏,心衰 使左右心室同步,2019/6/9,21,3-字母NBG 起搏器编码,第一字母：起搏部位 V - Ventricle A - Atrium D - Dual (A & V) O - None,2019/6/9,22,第二字母：感知部位 V - Ventricle A - Atrium D - Dual (A & V) O - None,3-字母NBG 起搏器编码,2019/6/9,23,3-字母NBG 起搏器编码,第三字母：感知后的反应 T Triggers pacing I - Inhibits Pacing D - Dual O - None,2019/6/9,24,5-字母起搏器编码,第四字母：程序调控 P 可编程序改变心率和心排 M 多程序心率、心排、感知 C 可远程调控 R 心率自动适应 O 无,2019/6/9,25,5-字母起搏器编码,第五字母：抗心律失常 P 起搏(抗心律失常) S 放电 D - Dual (P and S) O 无,2019/6/9,26,常见3-字母编码起搏,AAI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。 VVI-心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。 DDD-心房/心室顺序起搏，心房/心室感知，感知后抑制/触发放电。 AOO-心房起搏，没有感知。,2019/6/9,27,起搏器的使用 问题&办法,2019/6/9,28,使用起搏器可能产生的问题,放电感 电极脱落 去除电极可能产生的问题 出血（心包填塞、血胸） 心律失常 电池、接头、起搏器本身,2019/6/9,29,心房未能带动起搏,房室顺序起搏，心房未能带动起搏(捕获），心房起搏信号后没有P波,2019/6/9,30,心室未能带动起搏,心室未能带动起搏，心室起搏信号后没有QRS波，只有自主室性波。,2019/6/9,31,心房感知失败,有P波，但仍有心房起搏信号。起搏器没有“看到”心房的电活动。,2019/6/9,32,心室感知失败,有QRS波，但仍有心室起搏信号。起搏器没有“看到”心室的电活动。,2019/6/9,33,感知失败的后果,与心脏竞争，产生R-on-T,2019/6/9,34,过度感知,将心室的电活动，被当成心房的电信号，心房停止起搏。,2019/6/9,35,过度感知,起搏抑制，因为它感知到了实际上并不存在的“P”波或“QRS”波。 -起搏器设定过于敏感 -电极断线或松动 -起搏器异常 后果：心脏停止工作。,2019/6/9,36,过度感知,查看其它导联 更换电极 检查连接 降低起搏器敏感度 更换连接线、电池、起搏器 对调电极正负极 检查电解质 将双极改成单极，皮下接地,2019/6/9,37,起搏器的设定,2019/6/9,38,刺激阈值,引起心脏收缩（捕获心脏）的最小电流 设定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此时脉冲（generator）指示灯随每次起搏器放电闪烁一次，而感知（sense)指示灯停止闪烁（完全没有自身节律）。,2019/6/9,39,刺激阈值,降低起搏电流mA，至不能起搏（捕获失败） 增加起搏电流(mA)，至重新捕获(threshold capture)，此电流强度即为捕获阈 设定起搏电流为2倍的捕获阈，如捕获阈为5mA，起搏电流则为10mA,2019/6/9,40,感知阈值,能被目前已经安装的起搏器感知到的心脏活动所产生的最大的电压。 将起搏器设定比病人自身心率慢10ppm，此时完全表现为病人自身节律，起搏器停止产生脉冲，正常每次脉冲闪烁一次指示灯停止闪烁。起搏器仅表现为感知，指示灯随病人心跳自身节律闪烁。,2019/6/9,41,感知阈值,感知电压降低（敏感度）至最敏感(0.4mV) 升高感知电压(mV)，降低感知敏感度，其感知的指示灯停止闪烁（感知不到心脏的电活动） 渐降低感知电压(mV) ，敏感度至重新感知（指示灯重新闪亮），此电压为感知阈值 将感知电压设定为感知阈值的1/2,2019/6/9,42,心房心室起搏/感知,起搏通常以电流mA(milliamperes)表示 心房起搏通常 5 mA 心室起搏通常8-10 mA 房室起搏间隙 符合正常的P-R间隙 感知通常以电压mV(millivolts)表示 心房感知通常0.4mV 心室感知通常2.0mV,2019/6/9,43,起搏心率,设定在生理心率 通常在60-100bpm。 在设定了起搏心率后，房室起搏间隙、心率上限相应自动设定 。 心率上限=起搏心率+30bpm,2019/6/9,44,安装起搏器病人麻醉,2019/6/9,45,术前评估及准备,术前请心内科评估，确认工作正常。 在大手术、手术距起搏器25cm。近期需要更换电池，请先更换。 确认开始起搏频率。 有通气调频、运动调频模式，关闭此模式。 AICD，关闭除颤功能(电刀触发放电）。,2019/6/9,46,2019/6/9,47,安装起搏器手术病人的麻醉,小心经（股）静脉临时起搏器搬动病人时戳穿心脏。 用动脉、脉搏氧波形监测心脏工作。 肌松药非去极化肌松药为宜，去极化肌松药会引起肌颤及电解质改变。,2019/6/9,48,起搏器与电刀,1984-1997，FDA报告456起搏器不良事件，255例与电刀有关。 有人报告：全髋置换，单极电刀，VVI，起搏器完全停止了工作，电刀停止使用后也不能恢复工作，被迫心脏按压，使用肾上腺素、异丙肾上腺素维持循环。,2019/6/9,49,起搏器与电刀,2019/6/9,50,电刀电流,2019/6/9,51,起搏器与电刀,当电刀电流经过起搏回路 干扰起搏时，会被误认为 是心脏的自身电活动而感 知，从而停止工作。,2019/6/9,52,电刀干扰起搏器工作的处理办法,关闭起搏器，化学起搏、或改成VOO（缺点是，当心脏自身心率增快时，引起起搏器心脏竞争），可以使用受体阻断剂。 停止使用电刀。 双极电刀稍安全，仍可能产生电磁干扰。,2019/6/9,53,2019/6/9,54,电刀电流,2019/6/9,55,起搏器与电刀,安装起搏器病人，电刀输出功率要求最小，使用时间最短,尽可能远离起搏装置。 单极电刀的电极板多放在大腿上,要远离起搏器,与皮肤的接触要好。 单极电刀：单纯切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。,2019/6/9,56,起搏器与电刀,电刀的电极板（pad）与切口形成的回路不要跨过起搏器及其连接线（尽量使电刀电流远离起搏回路）。 电刀感知致停止起搏或心动地速，尽可能恢复起搏器程序。 有人报告：电刀刺激心脏起搏电极，引发了室颤。,2019/6/9,57,ECT,1999-2005年 10例安装了心脏起搏的病人 147次 电休克治疗 146次完全安全，1次不详 作者结论：包括安装了调频起搏器的病人，ECT是安全的。,2019/6/9,58,神经刺激器,使用神经刺激器， 起搏器不工作 改用低频神经刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。,2019/6/9,59,调频起搏器,新型调频起搏器随呼吸频率、潮气量及震动改变可以增加起搏频率，俯卧位压迫、骨科锤击、电锯甚至颠簸一下均可能触发心动过速。 乙托咪酯的肌阵挛引发起搏频率增加的报告。,2019/6/9,60,安装了VVI呼吸调频起搏器的骨科手术病人 恢复室ECG呈现出140bpm的室性心动过速，虽一度心率降至70bpm，很快又出现140bpm的起搏心率。 经过会诊确定，估计是由于监护仪干扰调频所致。,调频起搏器,2019/6/9,61,调频起搏器,调频起搏器病人。 在急诊室室速，反复电除颤和胺碘酮。 发现：监护仪和起搏器相互干扰所致，将起搏器改成非调频模式后恢复正常。,2019/6/9,62,调频起搏器,rate-adaptive 起搏器的病人 接上监护仪 病人呈现心动过速（140bpm）结果误以为室性心动过速，反复使用胺碘酮、直流电除颤，结果在转院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回头发现所谓的室性心动过速，实为起搏器自动调节所致。,2019/6/9,63,心脏外射频消融,心脏外射频消融可能使起搏器工作异常，没有损坏起搏器。 行三叉神经射频消融时，关闭了相关调频程序，改成VVI，结果病人术中经过平稳。 在心脏外消融的病人，术前应该评估起搏器的功能，术后应该重新评估起搏器的状态。,2019/6/9,64,其它干扰,VVI起搏器，急救车开动，起搏器渐停止，病人自主心律35bpm。当急救车停止后，起搏重新开始工作。 起搏器感受到了急救车的震动，误将之判为心脏节律。 在将其修改为VOO模式后，起搏器重新恢复了正常工作。,2019/6/9,65,起搏器-磁砀,磁场使起搏器成为固定频率的无感知模式，同时心率会自动增快（90ppm)，离开磁场后可能会恢复。 禁止暴露于MRI（2012，特殊起搏器）。 手机最好远离起搏器（反面口袋）。 有AICD功能反复乱放电时用磁铁可能有益。,一旦发生过电磁干扰，术后一定要重新确认,2019/6/9,66,体外除颤和电复律,体外电休克可能损坏起搏器。 紧急除颤可以无视起搏器。 避免择期电复律电极板直接放在起搏器上，最好置于胸壁前后，远离起搏器5cm以上。 事先准备备用起搏器，事后重新评估起搏器。,2019/6/9,67,起搏