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文档简介

缺血性中风治疗的探讨,缺血性中风的治疗原则,及时开通阻塞血管,溶栓(血管再通或增加侧枝循环),神经保护剂 (增加细胞存活),挽救受损神经细胞-,溶栓治疗的适应症,静脉溶栓在发作时间(以患者神经功能正常的最后点为计时起点)三小时以内; 动脉溶栓治疗时间窗在六小时以内。 经放射学或神经专科医生诊断证明颅CT未见出血或无早期卒中症状。,溶栓疗效,可使溶栓患者30%-40%预后得到改善,但有3%7%的出血发生率,其中50%的出血为致命性的,且大部分发生在预后差的病人。 有资料显示: 溶栓治疗开始后2h,仅1/3病人阻塞的大脑中动脉完全再通。 N Eng J Med 2007;357:572-9 August 9;2007,不宜溶栓,症状很轻,症状单一,或并发癫痫; 大部分脑栓塞,如感染性栓子、癌细胞栓子、脂肪栓子、空气栓子等; 呈慢性起病的腔隙性脑梗死病人; 脑分水岭梗死在纠正低血压和抗休克治疗后,病情好转; 血友病,心房纤颤等;,溶栓禁忌症,年龄75岁以上 血压180/110 mmHg 有颅内出血,珠网膜下腔出血 21天内有胃肠道或泌尿道出血 14天内有手术史 3个月内有颅内手术,严重头部外伤 3个月内有脑卒中史和心肌梗塞史,血小板计数 400mg/dl 48小时内接受过抗凝药物如肝素、华法林治疗 严重肝肾功能不全 妊娠,有多少中风病人能够在有效治疗时间窗内送达医院并开始溶栓?,不到5!,溶栓治疗只适合少数患者 在美国应用t-PA的医院和人群只占1-4% 美国加利福尼亚大学神经病学Johnston博士,缺血卒中患者获得溶栓治疗 占 5. 80%。 我国急性脑梗死的溶栓率和欧美发达国家相差无几。 “2270例卒中患者延误诊治时间的原因分析” 北京神经病学学会学术沙龙脑血管病协作组 张茁 张微微 毕齐 朱光明 整理 -中国脑血管病杂志 2005年2月18日 第2卷 第2期,神经保护剂- 保护半暗帶受损神经细胞,缺血性脑卒中的病理瀑布效应,神经疾病的病理级联反应,凋亡,神经保护剂的新概念,要求神经保护剂: 减轻病理级联反应; 延长受损神经细胞的存活时间; 使更多的受损神经细胞逆转; 减少神经细胞死亡数目; 减轻致残程度;,成百上千种”神经保护剂”进行了基础和临床研究,改变血液流变学药物 (丁洛地尔、都可善); 磷脂酯胆碱前体 (胞二磷胆碱); 离子通道阻断剂 (尼膜地平、氟桂利嗪); 自由基清除剂 (依达拉奉、NXY-059、VitC、E); 兴奋性氨基酸拮抗剂 (中赛富太、罗吡唑); 5-羟色胺受体激动剂 (西酞普兰、噻萘普汀); -氨基丁酸增強剂 (吡拉西坦、氯美噻唑); 抗血小板凝聚药 (阿司匹林、抵克利得中风级预防药物); 降脂、降压药物 (中风级预防药物); 益智药 (吡拉西坦.); 中药 (银杏叶制剂、各种中药制剂.); 动物实验有效,临床上却被否定。,为什么很多神经保护剂 在临床应用时无效?,动物模型病理改变比较单一; 动物治疗时间窗与人类不同; 副作用限制了药物的剂量; 单一神经保护剂不能完全阻断病理级联反应;,缺血缺氧的瀑布效应 与”神经保护剂”,自由基 清除剂,离子通道 阻断剂,兴奋性氨基 酸拮抗剂,磷脂酯胆 碱前体,改变血液 流变学药,-氨基丁 酸增強剂,对某些生物制品 “神经保护剂”的分析,神经生长因子(NGF) 药理:神经生长因子是神经系统最重要的生物活性分子之一。影响外周和中枢神经系统内某些神经元的存活和分化,可促进神经元的分化与成熟,是维持神经细胞生存和正常机能的营养因子。 适应症:理论上可治疗中风、痴呆、脑外伤等脑病,但因分子量过大,不能通过血脑屏障,临床无法应用。,神经生长因子的分子结构,Ms Levi-Montalcini 精确地分析出了神经生长因子的分子结构,因此1986年她荣获了医学诺贝尔奖。 神经生长因子是由118 氨基酸组成的。分子量 13,250 道尔顿。 具有生物活性的神经生长因子是双倍体。,神经生长因子,神经细胞离开NGF就不能生存,在培养基中加入NGF,神经细 胞生长良好,神经营养因子(NTFs) 能支持神经元存活、促其生长、发育、分化、维持其功能的一类因子:,化学因子:神经生长因子(NGF). 脑源性神经生长因子(BDNF). 神经营养素NT-3 ,NT-4 ,NT-5. 睫状神经营养因子(CNTF). 胶质细胞源性神经营养因子(GDNF). 细胞因子:成纤维细胞生长因子(FGF). 胰岛素样生长因子(IGF). 转化生长因子(BTGF-b).,适应症:正己烷中毒性周围神经炎 (颅脑及脊髓损伤、脑卒中、AD、帕 金森氏病、小儿脑瘫、HIE) 用法与用量:1-3支/次/日 肌注 4周一疗程, 可连续用2-3疗程。 不良反应:极少见,注射部位疼痛 。,鼠神经生长因子 (恩经复 金路捷 m-NGF),单唾液酸四已糖神经节苷脂 (施捷因 GM-I) 广泛存在于哺乳类动物的神经细胞膜上。 神经节苷脂(GM-1) 可以保护神经细胞膜,恢复细胞膜酶的活性,抑制兴奋性氨基酸受体的病理性兴奋;防止细胞内Ca2 的积聚,减轻脑组织含水量,促进神经组织再生,改善神经传导,减少自由基对神经细胞损害,抑制细胞凋亡,提高神经存活率.,临床应用:周围神经病变:包 括代谢性(如糖尿病)、 中毒性(尿毒症性、酒精性等)、创伤性和感染性周围 神经病变; 治疗CNS病变:如脑血管病变引起的脑组织损伤、尤其是脑梗塞、脑创伤、脊髓创伤;予防和减 轻脑细胞水肿。 用法与用量:急性期100mg 静滴,2-3周后改维 持量20-40mg/日,一般6周。 不良反应:少数出泡皮疹样反应。,神经节苷脂治疗缺血性脑卒中试验资料分析,提示治疗组和安慰剂组无显著差异。 Sygen Acute Stroke Study(SASS)研究 北美13个临床中心 1994 Early Stroke Trial (EST)试验 欧洲16个 床中心 1994,成纤维细胞生长因子(Trafenmin/bFGF/Fillast) 己被仃止试验 善洛迪 脑蛋白水解物+曲克芦丁 脑苷激肽 脑蛋白水解物+GM-1,红细胞生成素(EPO) 红细胞生成素作用的机制复杂,作用于细胞死亡的多个途径,对神经元和脑内的内皮细胞均有保护作用,可能增强卒中恢复中神经元的再生和血管生成. 最近对红细胞生成素衍生物的研究发现,它不再有红细胞生成的作用,但仍保留其神经保护作用,因此,有潜在的临床价值.,小牛血去蛋白提取物 (Deproteinized Calf Blood Extractives ),成分: 含70无机物(电解质和微量必需元 素),30有机物(寡糖、核酸衍生物、氨基酸、低分子肽、糖脂类、糖和类脂代谢中间产物等). 临床应用: 全身用药:脑部血液循环障碍和营养障碍 性疾病(如脑卒中、脑外伤等). 局部用药:烧烫伤、外伤、眼角结膜炎等.,爱维治 用法与用量:20-50ml/次/日 静脉點滴 连用2-3周 小牛血清去蛋白注射液 (奥鴻) 用法与用量:10-40ml/次/日 静脉点滴 连 用2-3周 5ml 肌注 QD 小牛血清去蛋白肠溶胶囊 (奧德金) 用法与用量:首量3-4粒(5mg/粒) tid 2周 维持量2粒 Bid-tid 2-4周 1998年因欧洲疯牛病的危险卫生部明文制止使用牛血清制品,Cerebrolysin,施普善,独特的神经保护作用 独特的神经营养作用,含低分子生物活性肽的混合液,原名“脑活素”,一. 神经营养作用,可以通过血脑屏障; 具有神经生長因子的作用; 增加脑血流量; 改善血脑屏障,增加葡萄糖的通过率; 提高神经细胞氧利用率; 降低乳酸性酸中毒;,二. 神经保护作用,抑制兴奋性氨基酸释放; 抑制钙离子内流; 抑制钙激活蛋白酶的激活; 清除自由基; 保护神经微管相关蛋白; 诱导神经细胞突触形成; 降低淀粉样物质形成; 诱导神经干细胞再生; 拮抗神经细胞凋亡;,施普善在缺血缺氧的瀑布效应 中的作用,特有的低分子肽具有神经生長因子的作用 多靶点对神经细胞有营养和保护作用,施普善 治疗脑卒中 临床疗效,病人人数: 72 个 入组标准: 大脑中动脉初次梗塞 年龄 40-85 岁 发病后12小时内开始治疗 排除标准: 出血性中风及 TIA 治疗方案: 治疗组 :常规治疗+施普善 50ml 对照组 :常规治疗 判定指标: 梗塞体积, NIH 中风评分, Barthel指数 (BI) , 临床总体印象, 客观指标: 用MRI测量中风体积,施普善在脑梗塞中的保护作用 2003 .俄罗斯,施普善对梗塞体积的影响,0,10,20,30,40,50,60,70,死亡,BI45,BI 45-70,BI75,对照组,施普善组,%,*,*,* - p 0.01 vs Placebo,神经功能恢复 (Barthel 指数),重度瘫痪 中度瘫痪 轻度瘫痪,施普善 (脑活素,Cerebrolysin) 在缺血性脑卒中急性期的临床疗效研究,复旦大学附属华山医院神经科 洪震 2002-2004,参与单位,上海复旦大学华山医院神经内科 北京医院神经内科 上海第二医科大学附属瑞金医院神经内科 浙江医大附属第二医院神经内科 湖南医大湘雅医院神经内科 中山医大附属第一医院神经内科 西安交通大学第一医院脑血管病中心,施普善治疗和对照药治疗组的NIH量表评分 (P0.05),施普善治疗和对照药治疗组的NIH量表评分改善率 (P0.05),结 论,施普善(脑活素,Cerebrolysin)能改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损,是一种安全有效的药物 。 中华老年心脑血管病杂志2005年10日,施普善治疗中风康复期疗效 Koppi 等 1996,下肢残废程度Barolin 康复评分 P=0.018,施普善中风康复期疗效,DVOLC 等 奥地利 欧洲康复医学杂志 3-41998,Cerebrolysin,施普善神经保护剂 能有效地保护半影区受损的神经细胞,减小梗塞面积,减轻残废程度。,时间就是大脑 Time is brain!,急救电话,及时诊断 及急诊处理,迅速转送病人,影像学检查及溶栓治疗,恰当的内科或手术治疗,发病现场,第二次中风的预防,施普善,卒中单元,早期康复训练,施普善(Cerebolysin),主要成份: 施普善是氨基酸(15-30%)与多肽(70-85%)制剂,不含蛋白、脂肪及其它抗原性物质。每ml含215.2mg猪脑蛋白水解物。 药代动力学: 施普善所含低分子肽与内源性物质相同或相似。目前尚未能直接进行本品的药代动力学检测,但在药效学研究基础上,通过检测单剂给药24h內血浆本品的神经营养活性,间接地获得药代动力学资料。,治疗中风时施普善推荐剂量,急性期 30-50ml加250-500

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