抗生素临床合理应用唐坚详解.ppt

抗菌药物临床合理应用,余杭区第一人民医院 2015年5月 唐 坚,合理使用抗菌药物的定义,目的：有效的预防、治疗感染性疾病。 对象：针对具体患者。 工具：选用适宜的抗菌药物。 方法：适当的剂量与疗程，适当的时间，适当的给药途径。 效果：减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。 包括临床初步诊断和病原学诊断。 住院病人抗菌药物使用率，二级医院控制在 50% 以下。 (二) 有样必采。 住院送检率达到60%以上。,(三) 先进行经验治疗，获得培养结果则进行目标治疗。,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,半定量培养结果的临床意义,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,妊娠期患者抗菌药物的选用,A类：妊娠期患者可安全使用 B类：有明确指征时慎用 C类：在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用 D类：避免应用，但在确有应用 指征且患者受益大于可能 的风险时严密观察下慎用 X类：禁用,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用。 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用。 四环素类抗生素不可用于 8 岁以下小儿。 喹诺酮类抗菌药避免用于 18 岁以下未成年人。 替硝唑不可用于小于 12 岁的病人。 林可酰胺类 4 岁以下慎用，新生儿禁用。,儿童用药注意事项,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。 仅在下列情况下可先予以注射给药： 不能口服或不能耐受口服给药的患者； （如吞咽困难者） 患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况； （如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等） 所选药物有合适抗菌谱，无口服剂型； 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者； （如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况； （如血流感染重症肺炎患者等） 患者对治疗的依从性差。,抗菌药物临床应用指导原则（2014版）：口服与静脉给药,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 天，共为 78 天； 扁桃体炎 10 天； 非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天； 肺脓肿 2842 天； 感染性心内膜炎 2842 天或更长； 伤寒在热退后至少继续用药 710 天。,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,二抗菌药物预防性使用原则,下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染,1、病毒性疾病有发热者：普通感冒、流感、麻疹、水痘、手足口病、病毒性肝炎等； 2、无感染表现的昏迷、休克、心力衰竭、中毒、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 3、专科领域：自发性气胸、不明原因胸腔积液、普通流产、消化道出血（吸收热可达38）等,上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染,“2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案” 规定, I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%； 其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,围手术期预防用抗菌药物目的,围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgical site infection, SSI），并非预防手术期间所有感染。,SSI 的预防措施,改善供氧 维持正常体温 液体治疗 血糖控制 避免剃毛或术前剃毛 注意手术技巧 抗菌药物预防,围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-1小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时。 （2）预防用抗生素的选择：,三、内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。 水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。 毒性低。 价廉。 过敏反应率高。,1.青霉素类,溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、李斯特菌、放线菌、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌（MSS）感染 3. 广谱青霉素 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性菌： 链球菌、肠球菌和李斯特菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,青霉素类应用注意事项 1青霉素皮肤试验。 2过敏性休克一旦发生，就地抢救，立即注射肾上腺素。 3青霉素脑病: 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应，此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4青霉素不用于鞘内注射。 5青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6时间依赖性，每天34次给药。,2.头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染； 亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 对-内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入CSF，有一 定的肾毒性。 头孢氨苄（） 头孢唑林（） 头孢拉定（）,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,第二代头孢菌素,1、主要用于革兰阳性球菌（与 1 代头孢相当）和流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的感染（ 作用强于 1 代）。 2、可用于非 ESBL大肠、肺克等肠杆菌科感染（ 不作为首选）。 3、用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定 肾毒性比第一代低 头孢呋辛也是常用围手术期预防用药物,口服品种 : 头孢克洛 、头孢丙烯 注射品种: 头孢孟多、头孢替安 注射与口服: 头孢呋辛（西力欣）,第三代头孢菌素, 适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。 头孢噻肟、头孢三嗪对化链、肺链有效。 头孢他啶、头孢哌酮可用于非发酵菌所致各种感染。 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 对-内酰胺酶（b）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。 基本无肾毒性。,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,头孢噻肟（ 凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松） 头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定）,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢 头孢哌酮 不耐 肝胆 出血倾向 头孢曲松 耐 肝胆 半减期长CSF高 头孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染,口服三代头孢菌素,头孢地尼 Cefdinir 全泽复 头孢布烯 Cefibuten 先力腾 头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙 头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克 头孢克肟 Cefixime 世福素 头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿,第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,第四代头孢菌素 特点： 对G+ 球菌作用强于第三代（PRSP、肠球菌） 对型酶（Amp C）稳定、对 ESBLs 部分稳定 对铜绿假单胞菌有活性 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、可用于对第三代头 孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷 菌属等细菌所致感染 可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰 头孢瑟利,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,各代头孢特点,头孢菌素应用注意事项 1.禁用于对任何头孢菌素类有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2. 过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全应调整剂量。 4.中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 5.氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性，监测肾功能。 6.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。, 广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定； 对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强； 接种物反应极小； 临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯类 特点,对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株） 敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE） 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株） 敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE） 对铜绿假单胞菌 耐药率较高，一般需联合治疗 对鲍曼不动杆菌 有一定耐药，只要敏感杀菌力度最强 对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非MR） 敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南,1 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，经验性治疗的首选药物，病原明确后 “降阶梯治疗”。 2 多重耐药菌感染的治疗。 3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。,碳青霉烯类主要使用于以下三类病人,4. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 适应证 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染， 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染，和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 阳性球菌 + + + + + 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食单胞菌 + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱,头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点,不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一 嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一 产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一 重症混合感染的最佳选择之一 碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换 减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物,喹诺酮类药物的发展历史,四、氟喹诺酮类,新氟喹诺酮类,呼吸喹诺酮类： 莫西沙星 左氧氟沙星 吉米沙星 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星 左氧氟沙星,功能分类,环丙沙星的应用选择,无 效 抗阳性球菌一般均 不选用 大肠杆菌耐药严重 目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可 选用,有 效 流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果 肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用,新喹诺酮药物的特点,增强抗G+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。,我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,适应证 1.泌尿生殖系统感染：目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 2. 呼吸道感染： 环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。 左氧氟沙星、莫西沙星等可用于急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎，及社区获得性肺炎，用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外，需与甲硝唑 等抗厌氧菌药物合用。 6. 本类药物对MRSA感染无效。,喹诺酮类应用注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 2.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 3. 不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。 4.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现38号令： 2009-3-23,五、氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素特点,静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用