《新抗凝法在高危出》PPT课件.ppt

新抗凝法在高危出血倾向患者持续床旁血液净化中应用的探讨与护理,唐山工人医院ICU 张惠,摘 要,目的：探讨高危出血倾向患者行床旁持续血液净化治疗（CBP）的最佳抗凝方法以及护理对策。 方法 ：选取2005年1月至2008年1月我院ICU科157例合并高危出血倾向并需行CBP的急慢性肾衰竭患者随机分为三组：无肝素组（A组）、低分子肝素组（B组）和低分子肝素加肝素盐水冲洗组（C组），观察各组12h内的出血情况、体外循环凝血情况、更换滤器、治疗时间、血浆部分凝血活酶时间（APTT）以及肌酐（Cr）变化，总结护理措施。,摘 要,结果 ：3组均未诱发或加重出血，死亡率组间比较，差异无显著性意义(P0.05)。体外循环凝血情况、24h更换滤器、治疗时间三组比较，差异有显著性意义 (均P0.05)；两两比较，除B、C组血滤器凝血程度及A、B组更换滤器外，其余各组间比较，差异有显著性意义（P0.001)。三组患者CBP治疗前后Cr明显降低，具有统计学意义，CBP后APTT略有延长，但差异无显著性。 结论 ：低分子肝素抗凝加以肝素盐水冲洗浸泡管路及滤器的方法是高危出血倾向患者行床旁CBP最佳的抗凝方法，良好的护理管理是治疗成功的保证。,概 述,床旁持续血液净化治疗（continuous blood purification，CBP）技术发展迅速，目前已经成为抢救急、危重症患者不可缺少的重要手段之一。而抗凝则是保障CBP治疗顺利进行的基本条件。肝素是应用最为普遍和广泛的抗凝剂，但由于其全身抗凝作用，可使高危出血倾向患者出血并发症的发生率高达25%30%，故无法应用于高危出血倾向行CBP的患者，致高危出血倾向患者CBP过程中的抗凝成为很棘手的问题。我科2005年1月至2008年1月对157例合并高危出血倾向的急慢性肾衰竭患者采用不同的抗凝方法进行床旁CBP，并对其安全性以及治疗时间进行观察与对比，以寻求最佳的抗凝方法和相应护理对策。,资料与方法,病例与分组 选择有高危出血倾向的急、慢性肾功能衰竭患者157例患者，分为三组进行研究。急慢性肾功能衰竭的诊断均符合中华内科杂志编委会肾脏病专业组1992年6月在安徽太平会议上制定的标准。所有病例随机将其分为A、B、C三组，其中A组无肝素组，B组低分子肝素组，C组低分子肝素抗凝加肝素盐水冲洗浸泡管路及滤器。A组53例，男性27例、女性26例，年龄1975（52.55.4）岁。急性肾衰竭30例，慢性肾衰竭23例，共行CBP 208次。,资料与方法,B组 52例，男性27例、女性25例，年龄2176（53.24.7）岁，急性肾衰竭28例，慢性肾衰竭24例，共行CBP 201次。C组52例，男性28例、女性24例，年龄2075（53.55.1）岁，急性肾衰竭27例，慢性肾衰竭25例，共行CBP 198次。A组血小板减少症15例、上消化道出血12例、气道出血9例、脑出血8例、手术2d内出血5例，DIC 4例。B组血小板减少症13例、上消化道出血11例、气道出血9例、脑出血8例、手术2d内出血8例，DIC 3例。C组血小板减少症15例、上消化道出血14例、气道出血8例、脑出血8例、手术2d内出血4例，DIC 3例。,抗凝方法,床旁CBP方法 ：全部病例均经股静脉留置ARROW单针双腔抗感染导管（生产厂家为ARROW International Inc）行连续性血液透析滤过前稀释（FRB-HDF）治疗，使用WLGX-888型血液净化人工肝支持系统（北京伟力新世纪科技发展有限公司生产）；Baxter HF1200血液滤过器（Minntech Corporation生产），膜面积1.2m2；置换液以南京军区南京总医院配方为基础，根据患者情况调整盐、糖以及钾的浓度；流量25004000ml/h，血流量170220ml/min,脱水量根据需要而设定。治疗前，滤器及管路均以肝素盐水（6250u/500ml）彻底肝素化后再浸泡30min以上，使用前再以生理盐水彻底冲洗干净。,抗凝方法,A组不用任何抗凝剂，每小时用生理盐水300ml冲洗管路及滤器。B组应用法玛西亚比利时公司生产的达肝素钠注射液（商品名为法安明），首剂510U/kg于滤器前注入，然后以24U /kg连续每小时追加仍于滤器前泵入。C组在B组的基础上，每68小时回血暂停治疗并以肝素盐水（6250u/500ml）彻底冲洗管路及滤器肝素化后浸泡30min以上，使用前以生理盐水彻底冲洗干净再接病人继续治疗。,观察指标,1.患者出血情况：消化道出血者观察并详细记录胃液的颜色和量以及血便的量；气道出血者观察吸出的痰液是否为血性，有无凝血块以及量；DIC和血小板减少患者观察皮下淤血、淤斑情况以及出血倾向和血小板数值的变化；手术后患者观察记录引流液的颜色和量以及切口部位的渗血情况；脑出血患者密切观察患者神志、瞳孔的变化，必要时行脑CT检查以观察出血情况。,观察指标,2.体外循环凝血情况：血滤器的凝血程度分为4级：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为部分凝血或成束纤维凝血；2级为严重凝血或半数以上纤维凝血；3级为滤器纤维几乎全部凝血需更换。管路凝血程度主要观察静脉壶中凝血的多少,只在静脉壶液面处有一个凝血块的为少许；在静脉壶液面以及底部过滤处均有多个凝血块的为明显凝血。,观察指标,3. 更换滤器情况：血滤器凝血程度达到23级，静脉压230mmHg时更换血滤器。 4. 治疗持续时间：应以连接动脉端建立体外循环时间开始计算直至本次治疗结束的时间。A组将每次以生理盐水冲洗管路及血滤器的时间不计算在总治疗时间内；C组将每次以肝素盐水冲洗并浸泡管路及血滤器的时间不计算在总治疗时间内。 5. APTT和 Cr：分别检测CBP治疗0h和12h时APTT和Cr的,统计学处理,EXCELL97建立表格数据库，应用SPSS 13.0统计软件进行数据统计分析，采用2检验和方差分析，P0.05有统计学意义。,结 果,1. A、B、C组一般资料比较，差异无显著性意义（均P0.05）。 2. CPB治疗效果 157例患者共行CBP 607次，每次持续时间68h，最长患者坚持CBP 57d，3组均未诱发或加重出血。A组死亡7例，B组死亡5例，C组死亡5例，死亡率组间比较，差异无显著性意义（P0.05）。 3. 体外循环凝血情况比较： 见下表（表1）。 4. 三组更换滤器情况比较： 见表2。,结 果,结 果,注：三组更换滤器情况比较（见上表2）2=42.859，P0.001。A、B组比较，2=6.336,P=0.012，A、C组比较，2=43.654，P0.001；B、C组比较，2=20.214，P0.001。,结 果,5. 三组患者每次治疗持续时间的比较 ： （见表3）可以看出，B、C两组患者治疗持续时间明显长于A组，其差异具有统计学意义，P0.05。,表3 三组患者每次治疗持续时间的比较,结 果,6. APTT和Cr的变化:（见表4）可以看出，三组患者CBP治疗后其Cr较治疗前明显降低，具有统计学意义，P0.05。APTT治疗后较治疗前略有延长，尤以B组和C组明显，但组间及组内比较，无统计学意义，P0.05。,讨 论,1. 治疗效果分析 ： CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。它可持续、大量、缓慢地清除体内的细胞因子、炎症介质等中小毒素，从而对各种急危重疾病的病理生理产生有益影响，使其临床应用范围进一步扩大，目前已成为治疗各类危重症患者的一项重要辅助治疗措施。其中抗凝是CBP治疗顺利进行的必要保证，但同时接受CBP治疗的大部分患者由于原发病的影响多存在一定的出血素质，尤其是对于ICU收治的各种急危重症患者而言，由于重大疾病的打击，机体各系统的反应均处在应激状态，故很容易发生各种高危出血倾向和消耗性低凝，过度抗凝将引起或加重出血。,讨 论,因而对高危出血倾向患者，如何实施抗凝一直是血液净化领域探讨的问题之一，人们在不断地寻找一个既安全又有效的抗凝方法，但遗憾的是到现在为止，血液净化的抗凝问题仍然是一个世界性难题，目前仍无一个完美的解决方案。传统的无肝素生理盐水冲洗法，操作复杂，副作用大，需要血流速度快，心功能不全及低血压时不能耐受，容易体外循环凝血。60年代初，众多学者曾提出并试用小剂量肝素化方法，但此方法需要透析期间频繁监测病人凝血时间，临床上较为麻烦，而且价格昂贵，目前已很少应用。,讨 论,1985年国外学者成功地把低分子肝素用于血透，证明其有良好的抗凝作用，又减少出血倾向，受到临床医师的高度关注。但近年来国内也将低分子肝素逐渐应用于CBP治疗领域，但抗凝效果各家报道不尽相同，也无统一标准。本组研究中所应用的达肝素钠（法安明）就是一种含有达肝素钠（低分子量肝素钠）的抗血栓剂，从猪肠粘膜提取，平均分子量为5000，主要通过抗凝予相应处理。,讨 论,2.护理： 因床旁CBP过程中大量的液体流经患者体内的血液循环，为避免造成患者BT过低，体外循环管路应采取加温措施，每4小时测量体温一次，必要时应加温置换液和透析液。如患者出现血氧饱和度下降，应考虑是否肺水增多，立即通知医生并遵医嘱适当增加脱水速度；如患者出现心电图的变化,通知医生并采取相应措施，并在床旁备好抢救车已备急用。密切观察体外循环动、静脉压的变化并做好记录，观察透析器以及管路颜色的变化，发现异常应及时回血并给予更换。,讨 论,为患者翻身活动、变换体位时应注意保护好管路，如发生采血或回血不畅应及时调整管路位置，以确保体外循环的畅通。密切观察出血倾向。如观察穿刺点是否有渗血，皮肤粘膜是否有淤血、淤斑以及出血点等，发现异常应及时通知医生。遵医嘱定时抽血查血生化以维持患者内环境的稳定。加强基础护理和生活护理 ：