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文档简介

结直肠肛管疾病 Diseases of Colon and Rectum,南大一附院普外科 刘东宁,2,第一节 解剖生理概要,3,结肠的解剖 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠(肝曲、脾曲) 直径不一 解剖标志:结肠袋、肠脂垂、结肠带 回盲瓣的作用 腹膜间位(升、降),内位(横、乙状),4,直肠、肛管的解剖 直肠 上接乙状结肠,下连肛管,长约12-15cm 肛管 上至齿状线、下至肛缘,长约1.5-2cm (直肠系膜 肛垫 齿状线),5,直肠肛管肌肉 肛管内括约肌(不随意肌) 肛管外括约肌(随意肌) 分为皮下部,浅部和深部 肛提肌,6,肛管直肠环的组成及其意义 肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同构成的肌环 绕过肛管直肠分界,指 诊可扪及 括约肛管的重要结构 大便失禁,肛管括约肌环,7,肛管、直肠周围间隙(肛提肌为界) 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 (坐骨直肠间隙) 肛门周围间隙,8,结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经,结肠血管 动脉血供 右:肠系膜上A. 左:肠系膜下A. 静脉回流 右:肠系膜上V. 左:肠系膜下V. 直肠肛管的血管 动脉血供: 直肠上A,直肠下A,肛管A和骶正中A 静脉回流: 直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V, 门静脉,9,结肠淋巴回流: 1:肠壁2:肠旁 3:中间4:中央,10,直肠肛管淋巴回流: 上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结,直肠肛管淋巴引流,11,结直肠肛管的神经 迷走神经支配右半结肠。 盆腔神经支配左半结肠。 交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神经丛。 直肠交感神经主要来自骶前(上腹下)神经丛及盆(下腹下)神经丛。 直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能,盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经(性功能和排尿功能)。 肛管及其周围主要由阴部神经分支支配,主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。(肛周皮肤敏感),12,结肠、直肠和肛管生理 结肠: 吸收水分(右侧结肠),葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。 储存和转运粪便。 分泌碱性粘液以润滑粘膜,也分泌数种胃肠激素。 直肠: 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物; 分泌粘液以利排便。 肛管: 排便,13,第2节 检查方法,14,常用体位,15,检查方法 肛门视诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维电子结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查,16,检查记录方法,表明体位,按时钟定位,17,重视直肠指诊(6个注意步骤) 简单但重要的临床检查方法 70%直肠癌可通过指检发现 而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊,18,纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变,还可行肿 物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、 肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等 治疗,19,影像学检查,CT/MRI,腔内超声,钡剂灌肠及气钡双重造影,PET-CT,20,第3节 乙状结肠扭转 Sigmoid Volvulus,21,乙状结肠扭转(sigmoid volvulus)是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转, 导致肠管部分或完全梗阻。 病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存,重力作用,体位突然改变可诱发扭转 临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀,分亚急性(约80%)和急性(20%) 诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等 治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、 乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等。 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等。,22,乙状结肠系膜较长 乙状结肠系膜根部跨度较短 乙状结肠系膜活动度较大 乙状结肠系膜内部积存粪便,180o,360o,低位肠梗阻,低位绞窄性闭 襻性肠梗阻,23,第4节 溃疡性结肠炎的外科治疗 Surgical Treatment of Ulcerative Colitis,24,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变。 可发生在结直肠的任何部位,其中以直肠和乙状结肠最为常见,也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端。 临床上以血性腹泻为最常见,多为脓血便,腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛,少数病人表现里急后重。,25,IPAA,全结直肠切除及回肠造口术,手术适应证及手术方式,病人年龄与全身状况 病变的范围、程度和缓急 是否存在不典型增生和癌 变肛管括约肌功能,外科指征 中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状 (坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎) 及癌变,结肠切除、回直肠吻合术,手术方式的 优点和缺点,26,第5节 结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum,27,肠息肉是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变,包括腺瘤性、炎性、错构瘤性及其他息肉。 肠息肉病与肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分,临床常用标准为100枚以上 。,28,腺瘤性息肉,非肿瘤性息肉,结直肠息肉病,Peutz-Jeghers综合征,家族性腺瘤性息肉病 (FAP),结直肠息肉,管状腺瘤 75%90% 绒毛状腺瘤7%15% 管状绒毛状腺瘤5%10%,错构瘤性息肉 炎性息肉,Gardner综合征,重点,29,Peutz-Jeghers,FAP,30,结直肠息肉 常见于乙状结肠和直肠,成人多为腺瘤,腺瘤直径大于2CM,容易癌变。 临床表现 无特异性临床表现(肠道刺激症状;便血和肠梗阻等) 诊断 直肠指检和结肠镜 治疗 有蒂者内镜下切除; 直径2CM广基腺瘤型息肉或癌变:肠段切除; 中下段直肠息肉:经肛或肛门镜下显微手术。,31,第8节 肛 裂 Anal Fissure,32,肛裂(anal fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡 好发部位:后正中线,前正中线 多见于青中年人,33,病因及病理 可能与多种因素有关:机械性创伤,感染 肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在,称为肛裂“三联征” 临床表现 典型的临床表现,即疼痛、便秘和出血 疼痛一般较剧烈,有典型的周期性:排便时疼痛 -便后缓解-缓解后再次疼痛 可出现肛门分泌物、肛门瘙痒,34,治疗 非手术治疗 原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断恶性循环,促使局部愈合 排便后用1:5000高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁 口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑;增加多纤维食物,以纠正便秘,保持大便通畅 扩肛 手术疗法 肛裂切除术 肛管内括约肌切断术,35,第9节 直肠肛管周围脓肿 Anorectal Abscess,36,直肠肛管周围脓肿(anorectal abscess)是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。 男性多见,多为2040岁的青壮年。起病急、疼痛剧烈,脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。 急性期表现:脓肿;慢性病程:肛瘘,37,病因和病理 绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染引起 也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔药物注射、骶尾骨骨髓炎等 克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病(如白血病、淋巴瘤等)、艾滋病等病人易并发 肛腺开口于肛窦,位于内外括约肌之间;因肛窦开口向上,腹泻、便秘时易引发肛窦炎,感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织,感染极易蔓延、扩散,38,直肠肛管周围间隙的感染途径,39,直肠肛管脓肿的位置,以肛提肌为界分为:肛提肌下:肛门周围脓肿,坐骨直肠间隙脓肿;肛提肌上:骨盆直肠间隙脓肿,直肠后隙脓肿,高位肌间隙脓肿,40,临床表现 位置表浅可有肛周的局部症状:红、肿、热、痛,早期有硬结和压痛;脓肿形成后可有波动感,穿刺可抽出脓液 位置较深则局部症状不明显,可出现全身中毒症状:头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒战等 诊断 肛周表现、全身感染症状、直肠指诊,穿刺,直肠超声,MRI或CT,41,治疗 非手术治疗 抗生素治疗(革兰阴性杆菌) 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛 手术治疗 脓肿切开引流 脓肿切开并挂线手术,42,第10节 肛 瘘 Anal Fistula,43,肛瘘(anal fistula)是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成 内口常位于直肠下部或肛管,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个 病因 多数由直肠肛管周围脓肿引起 结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、恶性肿瘤、肛管外伤也可引起肛瘘,44,按瘘管与括约肌的关系分类 肛管括约肌间型 最常见70% 经肛管括约肌型 25 肛管括约肌上型 4 肛管括约肌外型 1 按瘘管位置高低分类 低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下 高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上,分类:方法很多,45,肛瘘的四种解剖类型,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,46,临床表现 瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物(主要症状) 肛门部潮湿、瘙痒,有时形成湿疹 瘘管中有脓肿形成时,可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状 直肠指检:硬结或索状瘘管,47,诊断 有肛门周围脓肿病史 瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物 肛周皮肤可见一个或多个外口;内外口与肛门位置的关系(Goodsall规律) 确定内口位置(直肠指检、肛门镜、注射亚甲蓝和MRI等),48,Goodsall规律,49,手术治疗 瘘管切开术 低位肛瘘 肛瘘切除术 低位单纯性肛瘘 挂线疗法 适用于距肛缘35cm内,有内外口的低位或高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗,50,51,第11节 痔 Haemorrhoid,52,内痔(internal haemorrhoid):肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位 外痔(external haemorrhoid):齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成 混合痔(mixed haemorrhoid):内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合,53,病因,痔的形成主要由静脉扩张淤血所 致。 长期的站立、便秘、妊娠、 前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等, 造成血液回流障碍,直肠静脉淤 血扩张形成痔。 饮酒和辣椒素可使局部充血; 肛周感染引起静脉周围炎, 静脉失去弹性而扩张; 营养不良可使局部组织萎缩无力,肛管的粘膜下有一层特殊的组织, 位于肛管的左侧、右前和右后, 由静脉、平滑肌、弹性组织和 结缔组织组成,简称肛垫。 起闭合肛管、节制排便作用。 正常情况下,肛垫疏松地附着 在肛管肌壁上,排便时被推向下, 便后借其自身收缩作用,缩回 肛管内。如弹性回缩作用减弱, 肛垫充血、下移形成痔。,肛垫下移学说,静脉曲张学说,54,内痔 临床上最为多见,位于齿状线上方,表面为直肠黏膜所覆盖。常见于截石位3、7和11点。 分为四度 I度 只在排便时出血,痔不脱出于肛门外 II度 排便时痔脱出肛门外,排便后自行还纳 III度 痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳 IV度 痔长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出,分类和病理,55,痔的分类,56,外痔 位于齿状线下方,表面为肛管皮肤所覆盖 分为 结缔组织性外痔(皮赘) 静脉曲张性外痔 血栓性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,57,混合痔 是内痔通过静脉丛和相应部位的外痔静脉丛相互融合而形成,位于齿状线上下,表面为直肠黏膜和肛管皮肤覆盖。内痔发展到度以上时多形成混合痔,混合痔,环形痔,58,临床表现(3种痔不一样) 便血 脱出 疼痛不适 瘙痒 诊断与鉴别诊断 主要靠肛门直肠检查 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 在诊断痔的同时需与直肠癌、直肠息肉 、直肠脱垂相鉴别!,59,治疗 应遵循以下三个原则 无症状的痔无需治疗,不能“见痔就治” 有症状的痔无需根治 以保守治疗为主,60,治疗 一般治疗:改变不良的大便习惯,保持大便通畅,热水坐浴、局部热敷、外敷消炎止痛药物等 注射疗法:治疗、度出血性内痔的效果较好 红外线凝固疗法: 适用于I、度内痔 胶圈套扎疗法:可用于治疗、度内痔 手术治疗:保守治疗失败或不适宜保守治疗病人,61,治疗 痔切除术:主要用于、度内痔和混合痔的治疗 吻合器痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH):主要适用于度内痔、环形痔和部分度大出血内痔 血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性

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