结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照.ppt

肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照,结节病,是一种以非干酪性类上皮肉芽肿为特征的多系统疾病,几乎任何器官均可受累. 胸部受累常见,占本病发病率和死亡率的大部分.在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影像异常,估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化.尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法,但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感. 肺结节病可呈现各型放射影像表现:双侧肺门淋巴结肿大是最常见所见,其次是间质性肺病.在HRCT上肺受累的最典型表现是沿淋巴周围分布的微结节,纤维化改变和双侧肺门周围区高密度影. 不典型表现有肿块样或肺泡致密影,蜂窝样囊肿,粟粒样高密度影,马赛克密度,气管支气管受累和胸膜病变.也可见到一些并发症表现,如曲霉球.如果要获得及时诊断和减少发病率和死亡率,认识本病的典型和不典型放射学表现是非常关键的.抓住提示结节病的特点并与病理所见对照有助于缩小鉴别诊断的范围.,引言,结节病是一种未知病因的多系统慢性炎性疾病.特征是非干酪性类上皮肉芽肿和组织结构改变,可累及几乎任何器官. 肺,纵隔和肺门淋巴结受累最为常见,占患者总数的90%,并占本病发病率和死亡率的大部分.本文重点讨论结节病的胸部表现,尤其是探索HRCT在本病诊断和处理方面的的作用.典型和不典型放射学表现和病理所见对照见于表1.,表1 肺结节病HRCT典型和不典型特点 典型特点 淋巴结肿大: 肺门,纵隔(右侧支气管旁),双侧,对称,边缘清楚 结节: 微结节(直径24 mm ;边缘清楚,双侧); 大结节 (直径5 mm, 融合) 淋巴扩散:支气管血管周围,胸膜下, 小叶间隔 纤维化改变: 网状致密影, 结构扭曲变形, 牵拉性支气管扩张, 细支气管扩张, 体积减小 双侧肺门周围高密度影 肺实质异常改变以上肺和中肺为著,不典型特点 淋巴结肿大: 单侧, 孤立, 前和后纵隔 肺泡实变: 肿块样高密度影,团块, 孤立性肺结节, 融合的肺泡影 (肺泡结节型) 毛玻璃高密度影 线状影: 小叶间隔增厚, 小叶内线状影 纤维囊性改变:囊肿, 肺大泡, 肺气肿, 蜂窝肺改变 上肺和中肺为著 粟粒样高密度影 气道受累: 马赛克密度型,气管支气管异常, 肺膨胀不全 胸膜病变:积液, 乳糜胸, 血胸, 气胸, 胸膜肥厚, 钙化 胸膜斑块样高密度影 霉菌球, 曲霉球,流行病学,世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素,调查方法和遗传易感因素的差异所致. 人口学因素包括人种,种族划分, 年龄和性别,显著影响当地的发生率.同时也有家族群发的科学依据. 尽管结节病可发生于任何年龄,性别和人种,但一般发生于小于40岁的成人,发病高峰在20-29岁. 在大多数研究中,考虑人种和种族因素,妇女发生率略高于男性.,估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人的三倍还多 (35.5 :10.9 /10万人口). 在世界范围内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高. 结节病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和霉菌感染. 结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾病. 黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数据可能医疗条件差异而存在偏倚.,临床特点,最常见的临床特点是呼吸系统症状 (即咳嗽,呼吸困难,支气管高敏感), 疲劳, 盗汗, 体重减轻, 和结节红斑. 但有50%的结节病没有症状,只是偶然在胸片上发现异常. 肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低的限制性通气障碍. 在阶段1-4这些肺功能改变更常见和显著. 如果出现支气管内结节病,就会发生阻塞性通气障碍. 在 5.7% 结节病例中存在气道阻塞;气道阻塞与发病率增加,呼吸道症状发作频繁和放射影像第4阶段病变相关,因此认为是预后不良的表现.,临床过程各异. 仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内缓解,以后很少或没有后果. 但是,20%的患者发展成慢性病导致肺纤维化. 缓解一年以上不常复发 (85%)的早期病变的特点是发热,多关节炎,结节红斑和双侧淋巴结肿大(Lfgren 综合征) .,发病机理,结节病是一种免疫介导的多系统疾病. 最广泛接受的结节病发病机理是一个或多个特定的环境致病原引起易感患者免疫系统的炎症反应.但是发现可能造成疾病的抗原. 类上皮细胞肉芽肿是细胞介导的免疫刺激的结果. 激活的肺泡巨噬细胞和T细胞释放白介素-1 ,纤维连接蛋白,和肺泡巨噬细胞源性生长因子,而它再激活和聚集其它T细胞和纤维母细胞. 激活的T细胞释放其它因子(白介素-2,单核细胞趋化因子和干扰素)刺激和聚集其它免疫细胞.这个过程可疑自然缓解,或继续进展成广泛的非干酪性肉芽肿形成(结节病典型的组织学特点) 和纤维化 .,组织学所见,结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有组织细胞,类上皮细胞,和多核巨细胞构成的核,该核被淋巴细胞,散在分布的浆细胞和各种数量不等过的纤维母细胞和外周的胶原包绕. 巨细胞细胞之内有星状体和Schaumann体. 肉芽肿的中心部分主要由表达CD4蛋白的淋巴细胞组成,而周围区淋巴细胞表达CD8 . 纤维母细胞,肥大细胞,胶原和蛋白多糖的致密带包绕肉芽肿并导致纤维化,终器损伤和不可复性器官损害.纤维化改变往往从外周开始向中心蔓延,导致完全纤维化, 玻璃样变性或二者都有. 偶尔肉芽肿可呈现局灶性凝固性坏死,提示坏死性结节样肉芽肿可能是结节病的一种变型. 肺实质的肉芽肿呈特征性分布,与淋巴管在支气管血管周围间质间隙,胸膜下间质间隙和较少情况下小叶间隔内(即淋巴管分布)相关.肺上叶受累最严重.在经过肺活检和尸检的结节病病例中超过一般的病例可见血管受累.,分期和预后,40多年前, Siltzbach 根据胸片所见类型建立了结节病分期系统,该系统由于其对疾病的预后评估有重要价值而仍在广泛应用. Siltzbach分级系统定义了结节病的以下五个分期: 0期, 胸片表现正常; 1期,仅有淋巴结增大; 2期, 淋巴结增大和肺实质病变; 3期, 仅有肺实质病变;4期,肺纤维化.,在本论述中,约5%10%患者是0 期病变; 50%是 1期;25%30%是2期; 10%12%是3 期. 尽管多数患者或者缓解或者稳定但还是有1/4进展为肺纤维化. 一般来说,较高分期患者肺功能恶化,但是放射学分期与肺功能异常的严重程度不相关.1期患者60%90%自发缓解,2期患者40%70%自发缓解,3期10%20%自发缓解,4期缓解者0%. 放射分期是在使用CT之前建立的,与预后相关的数据采集是基于胸部平片所见而非CT. CT,尤其是HRCT在发现早期甚至是长期预后良好的1期患者的细微肺实质病变上远远比胸片更敏感; 然而CT所见对预后的价值还没有进行广泛深入研究.,诊断,结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个器官非干酪样细胞肉芽肿的组织学证据和没有致病微生物或颗粒的基础之上. 已知病因的肉芽肿和局部结节样反应必须排除在外.肉芽肿性病变见于很多疾病,如结核病, 铍中毒,麻风病,过敏性肺炎,Crohn 病,原发性胆管硬化和霉菌病. 而且局部结节样反应可见于引流肿瘤的淋巴结或慢性炎症部位. 这样的反应也见于经过放化疗的患者.,如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经气管活检,CT导引下活检或外科活检三种方法之一.外科活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用.这种活检可以微创的方式进行,如 颈纵隔镜检查, Chamberlain 术 (一种对主动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术), 或视频辅助胸腔镜外科活检.,支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管内超声与结合细针抽吸活检是一种微创技术常规用于许多肺病中心, 可以替代如纵隔镜等创伤较大的方法来评估增大的纵隔和肺门淋巴结而改善诊断结果. 其临床应用和诊断优点经与传统放射学方法和其它诊断步骤进行的比较研究而确立下来. 当怀疑结节病时,诊断最好要弄清a.组织学查证,b.评估范围和受累器官的严重程度, c.评估病变是否稳定或可能进展 d.决定治疗是否对患者有益.,HRCT的使用,HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节病患者的炎症和纤维化病变上比传统CT优越.薄层准直 (1- to 1.5- mm 层厚) 和高空间频率重建算法的使用所生成的高分辨CT图像改善了对结节和网状病变,增厚的小叶间隔,淡薄的毛玻璃样高密度影的探知水平,是这一技术对结节病的认知和处理尤其有价值.,HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的区别上尤其有用. 结节,毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎症. 与之相比,蜂窝状改变,肺大泡,宽而粗糙的间隔带,结构扭曲变形,容积减小和牵拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化病变.,HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体诊断上也很有用. 在结合临床的情况下,对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非常具体的诊断. 但是不典型的表现必须增加鉴别诊断的范围,包括与结核病和其它肉芽肿性炎症,矽肺,恶性病变和尘肺鉴别.,表 2 HRCT结节病可逆性和不可逆性病变 可逆性肺实质病变* 微结节, 大结节 肺泡实变:融合的肺实变影 毛玻璃样高密度影 小叶间隔增厚 小叶内线状高密度影 不可逆性肺实质病变 蜂窝状高密度影, 囊肿, 肺大泡, 肺气肿 结构扭曲变形 牵拉性支气管扩张, 细支气管扩张 肺上叶容积减小, 肺门回缩 足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊腔) *这些特点提示肉芽肿性炎 这些特点提示慢性和纤维化.,放射病理对照,开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura 等对8例结节病患者做了开放性肺活检将组织病理学所见与CT特点进行对照. 在CT上看到了支气管血管束增厚和血管周围的小结节,与位于包绕气道和血管的结缔组织鞘内的肉芽肿对应. 胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应. 毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集,伴或不伴纤维化. 未见肺泡炎. 大结节 (直径1 cm) 代表融合的肉芽肿. 在CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管扩张和病理分析上的蜂窝样的微小囊肿.在60例结节病患者的序列研究中,CT所见的气道异常(即支气管壁增厚,支气管腔变窄或缩窄与活检样本的支气管内肉芽肿相对应. 肉芽肿的聚集构成了CT上数毫米或更大(微结节)的结节样特征. 微结节融合可形成更大的致密影和肿块,类似于在胸片和CT上伴或不伴支气管气象的肺实变.,淋巴结增大的典型类型,最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大.双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大估计见于95%的结节病患者. 中纵隔淋巴结( (在左支气管旁水平,隆突下水平和主动脉肺窗水平)和或血管前淋巴结,受累约占患者的50%. 双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染)或恶性病变(即淋巴瘤)的特点. 但是如果没有具体的症状和体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因. 在对100名胸片可见双侧淋巴结增大的患者进行定点研究中,最终诊断为结节病的有74例. 作者得出结论在双侧淋巴结增大而没有恶性病变病史,体格检查和血常规正常的患者恶性病变的风险很低. 在这些病例中不需要组织学判定.但是如果胸片所见进一步发展或出现确切的体征和症状时则需要活检.,图 2. 4例结节病患者淋巴结增大的典型(a, b) 和不典型(c, d) 放射学所见. a.轴位对比增强CT扫描(纵隔窗)显示双侧对称肺门(箭)和隆突下(星)淋巴结增大. b. 轴位CT左肺动脉水平平扫(纵隔窗)示右侧气管旁和左肺门(箭)淋巴结增大. 尽管右侧肺门未显示,但也已受累. c.轴位CT平扫(纵隔窗)可见肺门(箭)淋巴结点状钙化,也见于其它肉芽肿性病变. d. 轴位对比增强CT扫描示双侧肺门和纵隔(箭)淋巴结蛋壳样钙化.这一所见保证将结节病包含在本病例的鉴别诊断之内.,淋巴结增大的不典型类型,少见情况下,淋巴结增大的放射学所见可以是非对称性的或位于不常见位置 (即内乳区,脊柱旁区和腿后区). 这样的所见需与淋巴瘤和结核病鉴别.孤立性一侧肺门淋巴结增大 (常在右侧) 的病理少于5%. 纵隔淋巴结肿大不伴肺门淋巴结肿大更少见. 增大的淋巴结最终可以钙化.在结节病淋巴结钙化的发生与其它肉芽肿性病变一样与病变发生的时间密切相关. 发病5年后钙化见于3%患者,发病10年钙化见于20%的患者.钙化可没有固定形状 ,或呈点状,爆米花样,蛋壳样. 蛋壳样钙化也见于矽肺,结节病其他类型的钙化与结核病和组织胞浆菌病的钙化无法区别. 不典型淋巴结增大更常见于50岁以上的患者.,典型肺实质表现,淋巴周围分布的微结节 微结节病变的淋巴周围分布是结节病患者最常见(75%90% )的肺实质病变类型. HRCT示边缘锐利,小的圆形结节,常常双侧对称分布,以上中肺为著但并不是固定不变.结节最常见于胸膜下支气管血管周围间质,较少见于小叶间隔. 尽管结节样肉芽肿以微结节病变开始,但随着时间的推移,这些微结节病变可以融合形成较大病变(大结节). 结节样肉芽肿常常造成支气管血管周围间质结节样或不规则增厚. HRCT上支气管血管周围广泛的结节改变高度提示结节病. 但是大多数结节病患者间质增厚并不广泛.,图 3. a.女性结节病患者右肺轴位HRCT扫描示呈典型淋巴周围分布的微结节. b. 肺活检标本显微照相 (放大, 100;H-E染色) 示大量包绕支气管壁和直接位于正常支气管上皮下方的类上皮肉芽肿.,纤维化改变,大多数病例结节性肉芽肿随时间而吸收消失.但仍有约20%的患者随时间纤维化改变逐渐明显,产生CT或放射学上线样致密影,牵拉性支气管扩张和结构扭曲(叶间裂和支气管血管束移位) 纤维化呈片状分布,以中上肺为著. 广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压和继而右心衰.影像所见可预示主肺动脉突出,右或左肺动脉增宽,右心室增大和周围血管透过度减低.,双侧肺门旁致密影,在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区,边缘不规则模糊,从肺门向外周放射.常可见伴有或不伴有支气管气象. 这些实变区外周密度不均匀并常伴有微结节. 不典型肺实质表现 肺结节和肿块 肺结节和肿块在有肺实质致密影的患者中占15%25%.在CT上常表现为边缘模糊的不规则致密影,直径14 cm代表融合的间质肉芽肿.这些病变一般呈多发性双侧性,可位于肺门周围和肺外周. 可有或没有支气管气象,但很少见到空洞形成 (3%). 这些肿块周围可见小的卫星结节产生所谓”银河征”的表现. 在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象.,最近描述的CT征”葡萄串”征由在HRCT上沿淋巴管分布的多发微结节组成.这一CT特点与病理上CD4表达淋巴细为主和无纤维化的非干酪样非融合性肉芽肿相对应. 多数这些微结节形成的串是圆形的,位于胸膜下深部和位于肺中上叶外周区. 偶尔,肺实质病变融合,形成聚合的肿块,这个肿块由支气管血管周围纤维组织包绕肺门周围支气管和血管的异常聚合体组成.这些肿块一般见于双侧中上肺野,类似于进行性大块纤维化. 尽管这些病变在结节病比较典型但也见于其它疾病(铍中毒,结核病, 滑石肺),应考虑与之鉴别诊断. 孤立的肿块或结节在结节病少见;但是单个融合的肉芽肿可以呈孤立性肿块样的表现.在结合临床的情况下,多发边缘清楚的大结节(直径大于5mm)可类似于转移病变.,肺结节和肿块,肺结节和肿块在有肺实质致密影的患者中占15%25%.在CT上常表现为边缘模糊的不规则致密影,直径14 cm代表融合的间质肉芽肿.这些病变一般呈多发性双侧性,可位于肺门周围和肺外周. 可有或没有支气管气象,但很少见到空洞形成 (3%). 这些肿块周围可见小的卫星结节产生所谓”银河征”的表现. 在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象. 最近描述的CT征”葡萄串”征由在HRCT上沿淋巴管分布的多发微结节组成.这一CT特点与病理上CD4表达淋巴细为主和无纤维化的非干酪样非融合性肉芽肿相对应. 多数这些微结节形成的串是圆形的,位于胸膜下深部和位于肺中上叶外周区.,偶尔,肺实质病变融合,形成聚合的肿块,这个肿块由支气管血管周围纤维组织包绕肺门周围支气管和血管的异常聚合体组成.这些肿块一般见于双侧中上肺野,类似于进行性大块纤维化. 尽管这些病变在结节病比较典型但也见于其它疾病(铍中毒,结核病, 滑石肺),应考虑与之鉴别诊断. 孤立的肿块或结节在结节病少见;但是单个融合的肉芽肿可以呈孤立性肿块样的表现.在结合临床的情况下,多发边缘清楚的大结节(直径大于5mm)可类似于转移病变.,片状肺实变,肺泡实变在结节病中见于10%20% 的患者. 常常是双侧对称和主要累及中上肺野的支气管血管周围区. 实变的中心区往往边缘模糊,可见支气管气象. 结节病肺泡实变代表大量微结节(腺泡的和间质的)的融合,这些结节压迫周围肺泡和填充肺泡含气间隙. 这些融合结节典型表现为在放射学上多发直径大于5mm的致密影,一种类似于肺炎,结核病,闭塞性细支气管肺炎的腺泡型或肺泡型病变.,片状毛玻璃样致密影,在结节病有肺实质改变的患者中片状毛玻璃样致密影见于40%患者;广泛的毛玻璃样致密影更少见.片状毛玻璃样致密影是由多发微结节样肉芽肿和纤维化的间质性病变融合而形成的,这些病变导致气道受压而不像肺泡炎那样是肺泡填塞.这些毛玻璃样致密影边缘模糊,在CT上其内可见常可见支气管血管结构. 偶尔,肺泡内肉芽肿,散在的托屑细胞或透明膜可导致肺泡实变;但气道是开通的,在CT上出现支气管气象的表现. 结节病的片状毛玻璃样致密影总是伴有其他异常并常叠加在间质性结节的背景之上.但同样所见也见于支气管肺泡细胞癌,淋巴瘤,尘肺病,肺炎和闭塞性细支气管肺炎.,线网状影,在50%的结节病患者可见孤立的线条网状影,而以线条型为主要反射学特征的仅占 15%20% . 此型是由于小叶间隔和小叶内隔增厚所致,常见于中上肺野的胸膜下.明显的和不规则的小叶间隔增厚近似癌性淋巴管炎.但癌性淋巴管炎特点是在HRCT上小叶间隔和胸膜下区较淋巴瘤或结节病受累更广泛更严重.,纤维囊性变,纤维性囊肿,肺大泡和瘢痕旁肺气肿是结节病进展阶段.纤维性和囊性病变一般累及中上肺野和伴行较大气道,呈外周分布.主支气管或上叶支气管向后移位和体积减小(尤其是上叶)是慢性纤维化的典型表现.,蜂窝样囊肿,结节病的蜂窝样囊肿主要分布在中上肺野的胸膜下区,而肺底部常不受累偶尔这种纤维囊性变可见于下肺野,是不常见位置,可误认为特发性肺纤维化.,肺实质病变的空洞形成,肺实质病变的空洞形成是结节病的少见所见. 见于10%的终末期病人. 由于肉芽肿融合中心坏死的原发空洞性结节病少见 (0.8%) (47) 并常见于有腺泡性或结节性病变的年轻人. 胸片和CT上最明显的空洞实际上是结节病纤维化囊肿进展期形成的肺大泡,气泡或囊肿.因为空洞形成最常发生在进展期纤维化区域,这些假性空洞衬以致密纤维组织而不是肉芽肿.,霉菌球形成,霉菌球形成是4期囊肿性结节病的并发症. 当先前的肺大泡和囊肿(一般在上叶)被腐生菌常常是曲菌属植入时可形成曲菌球空洞继发感染时可类似于化脓性肺脓肿的厚壁空洞. 结节病假性空洞内的气液平面是并发霉菌感染的最初征象之一.肺霉菌球的特征性放射学特点是占据空洞部分或大部的活动的高密度影,其周围是有空气组成的边缘称作新月征或Monod 征. 已知囊肿区附近的新的胸膜增厚常常先于霉菌球或空气半月征. 曲菌球作为结节病的合并症其发病率从1% to 3% ,但在放射学3-4期患者则更高一点.,曲菌球可伴有咯血,而咯血是一种有时量很大和致命的常见症状.这种肺出血是结节病的次常见死亡原因. 霉菌球的壁由支气管动脉的分支供血,血液较容易流入空洞内. 曾经提出各种假设来解释曲菌球造成出血的原因,包括空洞壁血管受到曲菌侵蚀,曲菌产生的内毒素作用和霉菌球的机械性磨擦. 也有霉菌球导致炎症反应造成局部血液血管内皮生长因子增高继而促进空洞壁血管形成的证据. 在此过程中产生的新生血管其壁脆弱易出血至空洞内.,粟粒样高密度影,此型在结节病罕见 (1% ), 其影像所见需与结核病,尘肺病和转移病变这一类病变相鉴别. 组织胞浆菌病,水痘, 朗格汉斯细胞组织细胞增生症也应包括在鉴别诊断之列.但这些疾病的粟粒样高密度影比结节