综合介入治疗急性缺血性脑卒中.ppt

综合介入治疗急性缺血性 脑卒中,北京军区总医院附属八一脑科医院,急性缺血性卒中概述,60%,80%,脑卒中流行病学（中国） 幸存者 600700万 新发 200万人/年 缺血性卒中占80 （160万） 死亡 150万人/年 城市第二位 农村第一位 幸存者 3/4 脑功能障碍，重残40%,急性缺血性卒中救治关键,尽早开通闭塞动脉 挽救缺血半暗带,时间 就诊时间 诊疗时间 方法 溶栓 静脉(rt-PA 4.5h,尿激酶6h) 动脉(6h/12h),infarction,normal,IP,我院急性缺血性卒中救治模式,院前急救 急救车、急救小组 院内 绿色通道 多科协作、集中设置、管理 急诊、检验、影像(CT/MR)、神经科、导管室、麻醉、 NICU 溶栓小组 多种溶栓方法,急性卒中诊治“黄金一小时”,进院到溶栓治疗时间60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估(病史，查体)建立静脉通路心电监护 抽血,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予rt-PA,19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008,急性脑卒中患者到院,急诊科接诊、检查、联系CT或MR，做出初步诊断，建立静脉液路及生命体征监测,影像学检查：CT平扫或MR检查明确诊断,急性脑梗死,蛛网膜下腔出血（SAH）,脑内出血,有溶栓指征者，静脉或和动脉溶栓,超过溶栓时间窗或拒绝溶栓者,NICU卒中单元,送入导管室造影检查，发现脑动脉瘤，有手术指征者,送入导管室介入治疗,手术室开颅手术治疗,有手术指征者并同意手术,无手术指征或不同意手术者,急性脑卒中患者救治绿色通道流程,脑卒中急救绿色通道,2台急救车,门急诊大厅,急诊室,CT 室,DSA,影像设备,移动式床旁CT,GE3.0TMR,西门子Zeego 血管机,溶栓治疗纳入标准,Time：4.5h，后循环梗死可延长到12小时 Age：80y 6m内无心梗和卒中史 BP185/110mmHg 普通CT扫描未出现梗死灶、排除脑出血 无明显意识障碍 家属认可签字,综合介入治疗急性缺血性脑卒中,静脉溶栓 发病 4.5h (rt-PA 0.6mg/kg) 动静脉联合溶栓 （rt-PA） 前循环 3h 后循环12h 静脉(0.6mg/kg) +动脉(20mg) 小剂量动脉内溶栓 （rt-PA 20mg） 供血动脉主干 rt-PA5mg,微导管接触溶栓(闭塞远端/中间/近端各2mg),持续泵入rt-PA9mg(1h),总量20mg 动脉开通辅助技术 TCD辅助溶栓/ 机械碎栓 / 取栓 / 球囊扩张、支架,典型病例,病例1 动脉内溶栓,F/45y,意识丧失3h 体征:昏迷，双瞳孔不等大，四肢肌力1级 NIHSS ：28分 有房颤史 DSA:BA闭塞,病例1、 动脉内溶栓 rt-PA15mg,病例1 BA闭塞动脉溶栓,溶栓前,溶栓后,术后2小时意识清楚，9天出院 ，四肢肌力级，遗留右动眼神经不全麻痹。 NIHSS：1分,病例2 动脉溶栓+辅助技术,M/43y,左肢无力3h 体征：左中枢性面、舌瘫，左半身感觉障碍，左上下肢肌力0级 NIHSS：12分 DSA:RMCA闭塞,病例2 动脉溶栓(rt-PA16mg)+辅助技术(TCD+stent ),病例2 动脉溶栓+TCD+stent,溶栓前,溶栓后,术后2w,肌力:左上肢级,左下肢级.NIHSS：8分 术后3w,肌力:左上肢级:左下肢级.NIHSS：3分,病例3 VA+BA闭塞,M 60y 病史：突发意识丧失伴左侧肢体无力4小时 查体：嗜睡，言语不清，左侧肢体肌力0级 NIHSS 30分 DSA诊断： 双侧VA、BA闭塞,病例3 rt-PA(20mg) +PTA+stent,病例3 rt-PA(20mg) +PTA+stent,病例3 VA+BA闭塞,VA+BA闭塞 治疗： rt-PA+PTA +stent 15天出院 NIHSS 8分 (术前 30分),术 前,术 后,病例4 BA闭塞,M 58y 意识障碍伴左 侧肢体无力3h 查体： 浅昏迷，左侧肢体 肌力0级 NIHSS 29分 DSA: BA闭塞,病例 4 rt-PA(16mg)+stent,病例 4 rt-PA(16mg)+stent,病例 4 BA闭塞（rt-PA16mg+stent）,术 前,术 后,BA闭塞 治疗： rt-PA+stent 12天出院 NIHSS 1分 (术前29分),病例5 动脉溶栓+取栓(Penumbra),1 M/50y，右肢瘫、失语1h 体征：嗜睡,完全性失语,右侧肢体肌力0级 NIHSS：15分 房颤史5年 DSA: LMCA闭塞,病例5 动脉内溶栓(rt-PA11mg)+ Penumbra取栓,病例3 Penumbra取栓,病例5 Penumbra后,病例5 动脉溶栓+Penumbra取栓,术前,术后,术后8d：轻度失语，肌力:右下肢4级，右上肢2级，NIHSS:7分 术后3m: NIHSS:0分,病例5 术后即刻CT（Dy-CT）,病例5 LMCA闭塞(动脉溶栓+Penumbra取栓),术后8d： 轻度失语，右下肢肌力4级，右上肢2级， NIHSS:7分 术后3m: NIHSS:0分,例6 长时间BA闭塞机械开通,M/61y， 视物模糊 、眩晕8d ,意识障碍 3d，昏睡 1天. DWI (7d)： 桥脑、小脑 、枕叶、颞 叶、丘脑多 发急性梗死 灶,例6 DSA,例6 机械开通 +Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm ),例6 VA闭塞（机械开通+PTA+stent）,PRE,POST,支架术后，5天意识基本清楚，TCD:基底动脉血流基本正常。,例7 静脉溶栓,例7 静脉溶栓,国内医院溶栓现状及不足,我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低 国内应用rt-PA的溶栓率仅为1.3% 美国溶栓率为3%-5% DTN（door to needle) 时间长 国内DTN平均120分钟 美国DTN 60分钟 29% 芬兰（赫尔辛基大学医院）DTN平均20分钟,St