超声诊断学-08-2胃部疾病.ppt

2019/6/13,1,胃部疾病 超声检查,【教学目的与要求】 （一）掌 握 1、胃癌的声像图特点。 2、胃癌浸润深度的超声诊断。 3、胃癌转病灶的诊断。,第三节 胃部疾病,2019/6/13,3,（二）熟 悉 1、胃癌的临床表现及病理。 2、胃平滑肌肉瘤、胃恶性淋巴瘤的声像图表现。 （三）了 解 胃癌的其他影像诊断,胃内含有气体严重影响超声对胃部疾病的探测，近年来采用胃内充满无气水和声学造影剂等方法改进超声探测技术和超声内镜应用于临床，使超声探测对胃癌的诊断有显著进展。超声对胃癌浸润深度和浸润范围的判定，对胃癌转移病灶的诊断，对胃恶性肿瘤化学疗法治疗效果的判定等方面是其他诊断方法不能比拟的。超声诊断与X线钡餐造影和纤维胃镜检查同样是诊断胃癌必不可少的诊断方法。,胃 癌,癌瘤只侵及粘膜层和粘膜下层者为早期胃癌。一般可分为三种类型，即隆起型、平坦型和凹陷型。,【病理】 1早期胃癌,2019/6/13,6,隆起型：病变呈不规则隆起，也可呈息肉状，一般直径在2cm以上，隆起表面呈结节状，高度高于周围粘膜两倍以上。,2019/6/13,7,平坦型：病变为平坦的斑块或糜烂，可伴有疤痕，境界常不清楚。,2019/6/13,8,凹陷型：病变不规则，有明显的浅凹陷，凹陷的深度超过周围粘膜2倍以上，并且常可见其边缘的粘膜皱襞中断。,2019/6/13,9,2中晚期胃癌 按照Borrmann。分型有： 息肉型（Borrmann型）：肿瘤呈息肉状或菜花样突人胃腔，肿瘤表面可有浅表溃疡或糜烂；,2019/6/13,10,溃疡型（Borrmann型）：肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，有较大而深的溃疡，溃疡底凸凹不平，边缘隆起呈堤状；,2019/6/13,11,浸润型（Borrmann型）：胃壁受癌肿浸润增厚、变硬、皱襞消失，无明显溃疡和结节；,2019/6/13,12,弥漫浸润型（皮革状胃）（Borrmann型）：癌瘤有粘膜下扩展，侵及各层，范围较广，胃壁厚而硬。,【临床表现】 1症状 早期胃癌可毫无症状。常见的症状有上腹部疼痛或不适，反酸、暧气、消瘦、呕吐、呕血和黑便。 2体征 早期胃癌无任何体征。最常见体征为中上腹有压痛，晚期胃癌在上腹部可扪及肿块。 3。胃液分析可有23病例空腹无胃酸，胃液中可有血，乳酸含量增高。粪便隐血实验多持续阳性。,【超声检查】 （一）胃癌的声像图表现 1假肾征、靶环征 胃壁显著增厚、胃腔狭窄，在横断切面时其中心呈“靶心征”，周围增厚的胃壁构成“靶环”，而形成“靶环征”。如超声斜切时则形成“假肾征”（图139，1310）。,2019/6/13,15,2019/6/13,16,2019/6/13,17,2胃癌的基本回声改变 (1）胃壁增厚，粘膜面不整：胃壁呈限局性或完全性，不规则增厚，胃壁僵直，病变区胃粘膜高低不平，以弥漫性浸润胃癌表现最明显。一般认为胃壁厚度超过1.0cm可肯定为胃壁增厚，胃壁厚度大于1.6cm者对诊断胃肿瘤有意义。但是，单凭胃壁厚度不能鉴别胃的良、恶性病变，良性溃疡时胃壁厚度多为2.0cm。,（2）胃腔狭窄、变形：因有胃肿瘤侵蚀和突人胃内，胃腔可有不同程度的狭窄、变形。 （3） 胃壁结构，层次紊乱或破坏：正常胃壁可看到有5层结构，如有癌瘤生长，则有不同的层次受累。,2019/6/13,19,（4）肿瘤内部呈有均匀弱回声：肿瘤回声多呈不均匀的弱回声。低分化型胃癌和胃粘液腺癌则内部回声较低，较均匀。 （5）病变区胃壁僵硬，蠕动消失：胃癌侵袭胃壁使之僵直，蠕动减缓、蠕动幅度减低或消失。 （6）幽门狭窄伴食物潴留：胃幽门部癌瘤不断增大，常引起幽门梗阻，导致胃的食物潴留。,3胃癌的超声分型 （1）肿块型：肿瘤向腔内生长，呈结节状或不规则蕈伞形，如息肉状，无明显的溃疡凹陷。胃壁可有限局性增厚，肿瘤部分胃癌显著增厚，范围较局限，与正常胃壁界限清楚。,2019/6/13,21,肿块型胃癌：部分型向腔外生长,2019/6/13,22,根据胃癌浸润范围大小、胃腔的超声切面图像可显现： 戒指征：饮水胃壁充盈后呈环状，肿瘤呈限局性增长如戒指状； 半月征：空腹时增厚的胃壁如弯月状；马蹄征：胃壁增厚明显，范围较大，如马蹄状。,（2）溃疡型：在增厚胃壁表面可出现不规则凹陷区，凹底部不光滑、溃疡深大，边缘隆起不规则，厚度不均匀，整个病变呈“火山口状”。,2019/6/13,24,局限性溃疡型胃癌：溃疡较大，边缘隆起明显沉呈河堤状，基底部呈局限性等回声反射，病变与正常胃壁之间界显较清楚,2019/6/13,25,局限性溃疡型胃癌：胃体小弯侧局限性胃壁隆起呈低回声，中心凹陷为溃疡,2019/6/13,26,（3）浸润溃疡型：有明显的火山口征，但在溃疡周围有范围较大的不规则增厚的胃壁。 （4）浸润型：胃壁大部或全部呈弥漫性增厚、隆起，壁僵硬，胃腔狭窄。粘膜面不规则破清或糜烂。重者胃长轴断面呈“线状”胃腔，短轴断面呈“假肾征”。,2019/6/13,27,浸润性溃疡型胃癌：黏膜表面可见溃疡，基底部呈弥漫性低回声，与周围正常组织界限清,2019/6/13,28,浸润性溃疡型胃癌：胃壁增厚隆起层次不清，黏膜表面见大溃疡，基底部呈弥漫低回声，与周围正常组织界限尚清,2019/6/13,29,患者横切面，浸润性溃疡型胃癌,2019/6/13,30,浸润性溃疡型胃癌：胃壁增厚隆起层次不清，中心凹陷呈“火山口”征,2019/6/13,31,患者脉冲多普勒可见高速高阻动脉频谱,4各部位胃癌的超声所见 （1）贲门胃底癌：管壁增厚常10mm，低回声带呈局限性或环状均匀增厚。“靶环”征直径增大，外形呈圆形、假肾形、不规则形或典型分叶状。胃底癌见局部胃壁不规则增厚向腔内突出。,2019/6/13,33,贲门癌（靶环征）,2019/6/13,34,贲门胃底癌,2019/6/13,35,贲门胃底癌,2019/6/13,36,（2）胃体癌：在胃体可见肿块型或“假肾征” 胃癌突出胃腔，表面不平，内部呈不均匀低回声。局部胃壁结构破坏。,2019/6/13,37,胃体癌,2019/6/13,38,浸润性胃癌：胃窦部弥漫性不规则增厚，层次结构消失,2019/6/13,39,（3）胃窦癌：呈浸润性生长的胃癌，胃腔明显狭窄，壁僵硬，无蠕动征。幽门低回声晕圈厚度10cm，层次结构模糊，粘膜线不清。常合并幽门狭窄、梗阻，伴有食物潴留,2019/6/13,40,胃窦癌肿块型,2019/6/13,41,（二）胃癌浸润深度的超声诊断 一般从体表探测胃壁虽然也可以观察到胃壁有5层线状回声，但往往由于胃肠腔内气体和腹壁脂肪的干扰，层状回声常不清晰。近年来超声内镜的应用，将超声探头安装在胃镜顶端，可在观察胃内病变的同时，从胃内用高频率超声对病变局部进行探测，能消除干扰，清晰地观察胃癌的浸润深度。,2019/6/13,43,（二）胃癌浸润深度的超声诊断 在判断胃癌浸润深度时应特别注意观察第3层高回声层的完整性，如第3层高回声层受胃癌浸润而断裂，则表明胃癌已侵人粘膜下层，为进展期胃癌，如胃癌只侵袭第1、第2层线状回声，第3层高回声层的完整性未受破坏，则为早期胃癌。,1早期胃癌 （1）胃癌浸润深度只限胃粘膜层（m层）的诊断标准：胃壁回声图像上癌瘤病灶处第1层高回声层已断裂，第2层弱回声层变薄或增厚，第3层回声无变化，则表明癌瘤局限在胃粘膜层。胃粘膜层无毛细血管和淋巴管，癌瘤细胞一般不发生转移，用内镜下粘膜切除术(EMR）可以达到治愈的疗效。如广泛的 c深度的 m层早期胃癌，当胃壁收缩时可引起第3层肥厚而易误诊，可嘱病人饮水使胃壁伸展，或作深呼吸，观察胃壁回声的表现是必要的。,（2）胃癌浸润深度达胃粘膜下层（sm层）的诊断标准：第3层高回声层有的部分被弱回声的癌瘤所代替而变薄或增厚，但第3层仍保持其连续性是判定浸润深度为sm层的主要根据。但超声探测胃癌伴有溃疡的弱回声和癌瘤浸润的弱回声，两者的鉴别目前仍很困难。1989年日本超声波学会提出胃癌深度诊断基准中，胃癌所致第3层断端为穿凿样，而良性溃疡所致断端如“鼠尾样”。,2019/6/13,46,早期胃窦癌：胃壁局限性增厚呈低回声结节，病变局限于黏膜及黏膜下层,2进展期胃癌 （1）胃癌浸润深度达肌层（pm）的诊断标准：胃壁回声图像可看到第3层高回声层有断裂，第4层弱回声层有肥厚，但第5层没有改变。,2019/6/13,48,（2）浸润深度达浆膜下（SS）的诊断标准：第3层高回声层有断裂，第4层肥厚，第5层受癌瘤推压移位，但其表面光滑。癌瘤向胃外有膨胀性生长发育，其浸润深度多为ss层。如第5层回声有断裂和不规整的突出，则为se层的诊断，见图1315。BorrmannIV型弥漫浸润型（皮革胃）是以第3层为中心呈弥漫性全层性胃壁肥厚为特征。,2019/6/13,49,3超声诊断胃癌浸润深度的准确性 东京大学安田等曾用超声从体表扫查胃癌150例，诊断其浸润深度，包括对ss和sc的判别，其正确诊断率约达60左右，而早期胃癌和进展期胃癌，有90病例可以正确地鉴别诊断。 安田健治朗等用超声内镜探测641例胃癌的浸润深度，与切除标本进行病理学检查测量的浸润深度相对比，其结果见表13l。 总计641例EUS诊断正确者510例，正诊率796。 误诊病例分析：合并溃疡病变：胃癌所致溃疡与良性溃疡瘢痕的超声改