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遵循指南优化社区 高血压防治,内容提要,高血压的危害及我国高血压患病及治疗现状 高血压社区防治指南：诊断与分级、治疗目标与治疗流程、常用药物及联合用药 洛汀新丰富的循证医学证据 代文丰富的循证医学证据,高血压的危害及我国现状,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,我国高血压“三率”水平,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军,2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压 2亿人,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压的危害,血压水 平升高,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO) （归因危险度）,SBP115mmHg 45%,胆固醇3.8mmol/L 28%,水果和蔬菜600g/day 16%,体重指数21kg/m2 15%,烟草 12%,不活动 11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,危险因素 高血压 糖尿病,心血管事件链-高血压带来的危害,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002） 基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110-,人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡（77%） 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,社区高血压防治指南要点,工作基础：卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材,15,高血压的诊断与评估要点,非同日三次测量血压，收缩压140和/或舒张压90mmHg，初步诊断为高血压； 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危； 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。,血压水平的定义和分级,级 别 收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159 和/或 9099 2级高血压（中度） 160179 和/或 100109 3级高血压（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）, CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响； 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。 可单用或与其它4种药合用， 慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。 少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）, 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确，预防脑卒中证据较多 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确，有心脏保护作用 小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压，心力衰竭 使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,27,基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症,在高血压的治疗中，无论是单独用药还是联合用药，都应根据药物的相关适应症选择合适药物,固定复方制剂, 为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。 优点是使用方便，改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,高血压治疗流程,ACEI目前权威指南推荐 靶器官保护适应症最多的降压药物,Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,31,ACEI在基层具有广泛的应用经验,ACEI在中国具有20多年的临床应用经验 每年超过6百万患者服用ACEI（其中1百万患者服用洛汀新） ACEI循证医学证据充分 ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者,ACEI具有广泛的价格谱,卡托普利,依那普利,福辛普利,贝那普利,培哚普利,赖诺普利,雷米普利,化学名,开博通,悦宁定,蒙诺,洛汀新,雅施达,瑞泰,品牌名,12.5mg*20,10mg*14,10mg*14,10mg*14,4mg*30,10mg*10,5mg*7,包装,17,37,53,58,130,49.4,48,价格,5.1,3.7,3.8,4.1,4.3,4.94,6.9,日治疗费用,洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势,价格 高,低,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素 受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,表7 基层小剂量两种药联合方案（范例）,价格低廉药物的组合方案 拥有循证医学证据的药物的组合方案 C+D方案： 尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪 氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪； A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 非洛地平+卡托普利； 贝那普利+氨氯地平； 拉西地平+依那普利； 缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利； C+B方案： 尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔； 非洛地平+美托洛尔； A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪； 贝那普利+氢氯噻嗪 D+A方案： 缬沙坦+氢氯噻嗪； 厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利 吲达帕胺+替米沙坦； 注： A：ACEI或ARB；B：小剂量阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； 此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。,代文 目前全球销量第一的抗高血压药物,代文强效平稳降低24小时血压,Neutel J et al. Clin Ther 1997;19:44758,代文或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态SBP/DBP,安慰剂 (n=42) 代文 80 mg (n=44) 160 mg (n=41) 320 mg (n=45),SBP (mmHg),165,155,145,135,125,115,0,DBP (mmHg),8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,105,100,90,80,70,95,85,75,0,时间（小时）,代文高品质降压-平稳 Smooth,平均 SBP (mm Hg),Nishimura et al. Clin Exp Hypertens 2005;27(6):477-89,天,7 0 7 14 21 28,清晨血压BP (n = 72),代文 40-80 mg (n=18) 替米沙坦 10-40 mg (n=18),氯沙坦25-100 mg (n=18) 坎地沙坦 2-12 mg (n=18),165,155,145,0,代文高品质降压-长效 Sustainable,代文长期降低清晨血压优于其它ARB,代文适用的高血压患者类型,原发性高血压 高血压伴糖代谢异常 高血压伴左室肥厚 高血压伴心梗或心衰 高血压伴蛋白尿 高血压伴脑卒中或TIA,2009年5月荟萃分析： 代文 降压疗效未被其他ARB超越,纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验进行荟萃分析，共13,110例成人高血压患者（舒张压90-115mmHg）,注：阴影区表示代文降低血压平均值的95%CI（可信区间），如果其他ARB的95%CI与阴影区重叠，表示降压疗效与代文相当；如果其他ARB的95%CI全部处于阴影区的右侧，表示降压疗效劣于代文,Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.,药物和剂量 代文 160mg 厄贝沙坦 300mg 氯沙坦 100mg 替米沙坦 80mg,例数 3661 261 1733 233,同等剂量下代文降压疗效与厄贝沙坦、替米沙坦相当，显著优于氯沙坦,代文适用的高血压患者类型： 原发性高血压,降压疗效与氨氯地平相当，未被其他ARB超越,适用于原发性高血压患者,代文,平稳降低24小时血压,长效降压，降低清晨血压优于其他ARB,氨氯地平5-10mg (n=145),代文80-160mg (n=146),0 -2 -4 -6 -8 -10 -12,24周血压较基线变化值 （mmHg）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压,-6.6,-6.5,治疗24周后，代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异,P=NS,P=NS,代文降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。,代文高品质降压-强效 Sufficient,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴糖代谢异常,代文是目前唯一与CCB相比显著降低新发糖尿病风险的ARB,Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031,前瞻性、多国、双盲、随机、活性药物对照、平行组研究，纳入15,245例高危高血压患者，平均随访4.2年,13.1%,代文组,(n=7,649),16.4%,氨氯地平组,(n=7,596),0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,新发糖尿病率 (%),23%,p0.0001,与氨氯地平相比 代文的相对风险为0.77,代文较氨氯地平显著降低高血压患者新发糖尿病危险23%,缬沙坦显著降低IGT患者新发糖尿病危险14%,缬沙坦治疗组,安慰剂组,糖尿病发生率（%）,随机化后随访时间（年）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,14%,新发糖尿病风险显著降低,HR: 0.86 95% CI: 0.800.92 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,缬沙坦治疗组 安慰剂组,多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究，9,306例IGT合并CV风险患者，按照1:1:1:1比例随机分组，中位随访5年,缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖,缬沙坦治疗组,安慰剂组,缬沙坦治疗组,安慰剂组,空腹血糖（mmol/L）,糖负荷后2小时血糖（mmol/L）,组间平均差异：0.03（95%CI，0.01-0.06） 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.01,组间平均差异：0.17（95%CI，0.09-0.26） 缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 0.001,随机化后随访时间（年）,随机化后随访时间（年）,The NAVIGATOR Study GroupN Engl J Med 2010.,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴左室肥厚,前瞻性、随机、双盲研究，入选100例伴左室肥厚的高血压患者，治疗8个月,代文显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚,8个月时LVMI 较基线平均 变化率 (%),代文 80 mg/d (n=50),-16.0%,氨氯地平 5 mg/d (n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,Yasunari K, et al. JACC 2004;43:2116-23,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴心梗,代文：目前唯一被证实可挽救心梗后高危患者生命的ARB,代文可降低心梗后高危患者死亡率25%,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906.,前瞻性、随机、多中心、多国、双盲研究，纳入14703例急性心梗后的高危患者，平均随访24.7个月,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴心衰,代文：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB,代文显著降低心衰患者全因死亡率与发病率联合终点13.2%,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010余例心衰患者，平均随访23个月,Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.,月,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴蛋白尿,代文强效降低蛋白尿，拥有最佳的量效比,代文显著降低尿白蛋白排泄率,多中心、随机、双盲研究，纳入291例T2DM合并微量白蛋白尿患者，治疗24周,大剂量代文更强效降低蛋白尿,*p0.001 vs.160 mg（30 周vs. 4 周）,代文 160 mg (n=130),代文 320 mg (n=130),代文 640 mg (n=131),UAER 较基线变化率 (%),-25%,-51%*,-49%*,Hollenberg et al. J Hypertens 2007; 25:1921-1926.,Giancarlo Viberti, et al. Circulation. 2002;106:672-8,代文适用的高血压患者类型： 高血压伴脑卒中或TIA,代文