重症患者的胃肠功能衰竭(2011.11.25济南).ppt

1,重症患者胃肠功能障碍 及其对策,2,机体遭受严重打击导致消化道功能的紊乱，主要包括： 1、分解激素分泌增加，蛋白分解加速，胃肠道黏膜变薄。 2、儿茶酚胺大量释放，胃肠黏膜血管收缩，致缺血、坏死，导致溃疡、出血、穿孔。 3、胃肠激素分泌紊乱，包括胃泌素、神经肽、血管活性肠肽等，使胃肠功能紊乱，出现腹胀、呕吐，胃肠蠕动变缓甚至停止。,胃肠功能障碍的定义及诊断,3,胃肠功能障碍的病理改变-肉眼观察,黏膜早期充血、水肿，稍后可出现黏膜出血或糜烂，随后可出现黏膜溃疡。,4,胃肠功能障碍的病理改变-光镜,早期主要表现为黏膜及黏膜下层充血、水肿；以后，黏膜上皮脱落，形成溃烂并伴有局灶性出血；黏膜表面形成多个表浅溃疡。,5,胃肠功能障碍的病理改变-电镜,胃黏膜上皮表面微绒毛减少、变短，胞浆线粒 体肿胀，内质网扩张、黏膜下间质水肿； 小肠黏膜上皮基质水肿、线粒体肿胀，上皮表面微绒毛变短、减少甚至上皮表面细胞破坏。,6,胃肠功能障碍代谢特点,营养物质摄入不足 营养物质吸收不良 营养物质丢失增加 营养物质消耗增多,7,胃肠道功能障碍的治疗,2、实施恰当的营养支持,3、为胃肠细胞提供营养,4、清洁胃肠道并改善其微循环,1、尽快恢复胃肠道正常状态,8,1、尽快恢复乃至保证胃肠道血液灌注：可以有效恢复并保持胃肠黏膜的屏障、吸收和分泌功能。,2、消除胃肠道水肿：胃肠道水肿直接影响其正常功能。补充白蛋白以提高胶渗压及适当脱水，可以有效消除胃肠道水肿，对恢复胃肠道正常功能至关重要。,尽快恢复胃肠道正常状态,3、纠正水电、酸碱紊乱，保持内环境的稳定。,9,4、应用促进胃肠蠕动的药物：在除外机械性肠梗阻的基础上应用促使胃肠蠕动的药物，如吗丁啉、西砂比利、四磨汤等。,5、补充胃肠道益生菌如乳霉杆菌、双歧杆菌等，有助于消化功能的恢复和保持肠道菌群的稳态。,尽快恢复胃肠道正常状态,10,尽快恢复胃肠道正常状态,8、中西医结合：针灸、穴位按摩或注射,9、手术：有手术指证者如机械性肠梗阻应该考虑手术治疗。,6、应激性溃疡出血：根据患者出血量的多少确定治疗方案。,7、抗生素性腹泻：调整静脉抗生素，口服万古霉素、甲硝唑等，必要时抗真菌治疗。,11,胃肠道功能障碍的治疗,2、实施恰当的营养支持,3、为胃肠细胞提供营养,4、清洁胃肠道并改善其微循环,1、尽快恢复胃肠道正常状态,12,EN？,开始EN,考虑TPN,维持EN，促进经口进食,EN+PN并在第4天达到100%目标（20-30kcal/kg）,3天内EN输入 达到60%的营养目标？ （20-30kcal/kg）,EN增加？,减少PN,能,不能,能,能,不能,不能,Pichard C 2007,营养支持方案的选择,13,德国ICU营养支持问卷调查,European J Anaesthesiology 2008,25:58-66,开始时何种营养方式？,14,肠外营养输注的方式,-全合一(AIO),是目前应用最为广泛的一种PN制剂。既将所有营养液先混合在一个袋内，然后输注(1224h匀速持续滴注)，使营养液的利用更加充分、合理。,15,肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。 营养支持的原则：能肠内不肠外，消化道只要有功能就应该应用，有一部分功能就应用一部分。,EN的重要性,16,EN刺激肠道免疫,保护淋巴组织 -全身免疫的50% 产生7080%的免疫球蛋白 (3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量) 刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能,M.A.L.T.,G.A.L.T.,Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. July- Aug 2008,17,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。,EN适应证,中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月,18,有外科问题，如完全性肠梗阻、肠坏死、消化道穿孔等；,有严重的腹胀或腹腔间室综合征；,胃肠道需要休息或严重的吸收不良者；,急性重症胰腺炎的早期；,处于严重应激状态；,EN禁忌症,较为严重的消化道出血。,19,ESPEN肠内营养指南: -早期开始EN ( 12to24h),大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,总液体量的10%25% (约500ml) 就可以保护肠道的功能 (粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4),开始EN的时间比营养物质的量更加重要,EN开始越早，应激反应越少,20,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scand 1997.,早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病2472h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN。,严重应激状态下,EN开始的时间,胃动力异常1-2d,小肠动力异常4-8h,结肠动力异常3-5d,21,EN输注途径,EN制剂的类型,要素膳(elemental diet),游离氨基酸：Vivonex(维沃),短肽类：百普素、百普力,整蛋白制剂：能全力、康全力、瑞先、安素等,非要素膳(non-elemental diet),含膳食纤维制剂：能全力，康全力、瑞先等,高能量制剂：能全力、瑞先等,免疫增强制剂：茚沛、瑞能等,匀浆制剂(匀浆膳),特殊膳食(糖尿病饮食等),预消化制剂,能否经口进食,能,经口进食（热卡够否、不够加PN）,否,胃肠有否功能,有,EN（鼻饲）,消化吸收功能是否正常,是,整蛋白配方,否,预消化制剂、家庭膳食（米汤、菜汤等）,EN制剂的选择,Andrassy RJ. 1990 American Dietetic Association Meeting， Oct 16 - 18， Denver， Colorado,只有游离氨基酸和2、3肽可以直接被吸收利用 4肽以上即要求患者有一定消化功能；而肽链越长，对患者消化功能要求越高,短肽制剂: 2和3肽,要素膳制剂:游离氨基酸,4肽之上制剂,预消化制剂的优点,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(起始30ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(200500ml/d),温度不能过低(稍高于入口温度),EN液输注的具体要求,26,胃肠道功能障碍的治疗,2、实施恰当的营养支持,3、为胃肠细胞提供营养,4、清洁胃肠道并改善其微循环,1、尽快恢复胃肠道正常状态,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质，其主要功能,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位；,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)；,促进氮平衡与蛋白质合成；,调节免疫功能。,为胃肠细胞提供营养-谷氨酰胺,肌肉蛋白质降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损,谷氨酰胺缺乏的后果,只有补充谷氨酰胺， 才能纠正这种不良状况 !,持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降,中华医学会重症分会推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)；,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,中华医学会重症分会，危重患者营养支持指导意见(草案)，2006年5月,30,避免肠道粘膜萎缩 保护肠道正常菌群 防止便秘和腹泻 合成短链脂肪酸（SCFA） SCFA的作用 提供结肠细胞能量，促进增殖 提供肠道正常菌群生长所需的营养底物,为胃肠细胞提供营养-膳食纤维,31,膳食纤维对胃肠的影响,延缓 胃排空,增加 大便重量,刺激 肠 蠕 动,减少大便平 均通过时间,32,胃肠道功能障碍的治疗,2、实施恰当的营养支持,3、为胃肠细胞提供营养,4、清洁胃肠道并改善其微循环,1、尽快恢复胃肠道正常状态,33,大黄恢复胃肠道功能的主要作用机制 1、缓解肠麻痹，恢复胃肠功能； 3、稳定肠道微生态环境，平衡肠道菌群； 4、改善微循环，增加组织的灌流量； 5、良好的导泻作用，清除肠道内的有毒物质和炎性介质，降低脓毒症的严重程度。,清洁胃肠道-大黄,34,改善微循环-前列腺素E1,病变血管,痉挛血管,炎性病变,靶向扩张病变血管、缓解炎性病变,35,654-2是M胆碱能受体拮抗剂，可以解除小血管痉挛，改善微循环，尤其是对缺血-再灌注小肠黏膜具有良好的保护作用，但对严重腹胀和肠麻痹患者慎用。,改善