重症监测治疗与复苏。.ppt

重症监测治疗与复苏,何谓 ICU？,Intensive care unit 加强护理单位 集中具有各相关专业知识和技术 的医务人员，专门对危重病例进行 生理功能监测和救治的医疗单位,ICU的由来,雏形见于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,ICU的分类,综合性ICU （general ICU） 专科ICU SICU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU),ICU的收治对象,ICU的收治范围 ICU收治的是那些有严重并发症或有发生严重并发症的潜在风险的危重病人。但并非所有危重病人都有收治指征，他们只限于确能受益于加强治疗从而获得治愈可能的危重病人。强调此点将直接涉及资源使用的合理性和ICU利用的有效性。无原则地扩大收治范围，将意味着不能确保对那些真正可以从ICU获益的危重病人的收治和救治。,不属于ICU收治的范围,脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,ICU的监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站),ICU的辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,监测内容,（一）心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过 SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。 （二）呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。 （三）肾功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。 （四）水电解质平衡与代谢 包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入热卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。,监测内容,（五）中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。 （六）血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。 （七）出凝血机制 试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元定量和优球蛋白溶解时间等。 （八）肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。 （九）胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。 （十）细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床 应急照明灯 空气消毒器 备用电源,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心电起搏除颤器 小型血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,心肺脑复苏,心肺复苏（CPR）是针对心跳骤停、呼吸骤停所采取的抢救措施，即胸外心脏按压形成暂时的人工循环，人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环等急救技术。 心肺复苏最终应复苏脑功能，故逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏（CPCR）。,现代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可以逆转的，是CPCR的主要对象，在手术室复苏成功的机会较多；严格地讲，严重心脏病或其它慢性病终末期的临床死亡不是CPCR的主要对象，虽不绝对排除CPCR，但复苏成功的机会较少。,心跳骤停三种类型,心室颤动 完全停搏或心室停顿 心电机械分离 其中以心室颤动最常见(5791%),心跳、呼吸骤停的快速判断依据 ( 应在 5“ 内完成 ),意识突然丧失 ( 可伴抽搐 )； 面色苍白或紫绀； 呼吸停止或呈叹息样呼吸，面色苍白或灰白； 心音及大动脉搏动消失； 双侧瞳孔散大，对光反应消失； 手术创面血色变紫、渗血或出血停止,判断,触摸颈动脉搏动手法,复苏,Airway Breathing Circulation Drug EcG Fibrillation treatment Gauge Human mentation Intensive care unit,第一阶段初期复苏 基本生命支持（BLSbasic life support)紧急氧合,第二阶段后期复苏 后续生命支持（ACLSadvanced cardiac life support）恢复自主循环,第三阶段复苏后治疗（PRSpost-resuscitation support）,第一阶段：基本生命支持（BLS）,目的：抢救人员给心博骤停病人机 体组织临时性氧供 特点：现场实施，非专业人员 诊断：1、 心搏骤停时间 2 、呼吸循环是否恢复 处理：1 、人工呼吸 2、 心外挤压,Airway确保呼吸通畅,包括仰头抬颏法, 下颌前推法, 清洁呼吸道, 排出呼吸道内异物或口腔内的分泌物, 血液、呕吐物等。,保持气道通畅,Breathing 人工呼吸操作步骤,判断有无自主呼吸 口对口人工呼吸,婴儿心肺复苏,人工呼吸器辅助呼吸,施行人工呼吸： 人工呼吸 ：徒手 ,器械 口对口人工呼吸:操作要点 气道通畅 胸壁起伏 深吸气。缓慢吹，防反流误吸。 （800ml-500ml ，吸气时间由1.0-1.5增至1.5-2s Fio2 0.16），频率 12次/分 有效人工呼吸应使病人的PaO2 和 PaCO2接近正常。(PaO275mmHg，SaO290%),Circulation 胸外心脏按压,双人心肺复苏,胸外心脏按压要点,病人体位 施救者体位 按压部位 力量 至少胸部前后径的1/3，大多数婴 儿大约4cm，儿童大约5cm 频率 至少100次/分钟 呼吸、按压比值 1：15(两人复苏) 2：30（一人复苏 ）,注意事项,避免压在剑突上。 需平躺上地板或硬板上。 手指避免压在肋骨上，手肘需伸直。 用力需平稳规则不间断 肩膀应在患者胸部正上方。 保证每次按压后胸部回弹,胸外心脏按压的并发症,肋骨骨折,心脏按压有效标志,！触及大动脉搏动 有血压（80-100mmHg） 呼气末CO2增高 诱发自主心跳 ！瞳孔由大缩小 ！紫绀减退 ！自主呼吸恢复,2010版CPR最主要改动,1、心肺复苏程序变化（新生儿除外）： C-A-B 代替 A-B-C 2、建议未经专业医疗培训的民众施行： 单纯胸外按压的心肺复苏,非专业施救者进行单纯胸外按压的心肺复苏,单纯胸外按压与传统CPR的存活率相近，或略有增加 单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏,第二阶段：进一步生命支持（ALS）,特点：专业人员且需一定的条件设备 诊断： 1、心律失常 2、心血管功能状态 3、酸碱失衡 处理： 1、电除颤 2、监测 扩容 3、药物治疗,Drug(常用药物),药物治疗 目的 激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常 纠正急性酸碱失衡 补充液体及电解质,肾上腺素（首选）,+受体，有助于自主心律的恢复， 受体兴奋作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脉及脑血管阻力，可增加心肌及脑的灌流量，能增强心肌收缩力，使细颤变粗颤，提高电除颤成功率。 心脏按压+肾上腺素可明显提高复跳率。 剂量：0.5-1mg。必要时5分钟重复使用。 途径：静脉 气管内 心内注射-胸骨左缘，第4肋间。,血管加压素,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用 研究发现，经过心肺复苏并存活者内源性加压素水平较高，因此推论外源性加压素对于心脏骤停的患者可能有益 研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧和诱发室颤 40单位，只一次，效果是肾上腺素2倍,胺碘酮,类抗心律失常药 延长心脏纤维动作电位，降低窦房结自律性；轻度非竞争性和肾上腺能抑制作用；减慢窦房房内和结区传导；延长不应期，降低心肌兴奋性；减慢房室旁路的传导并延长其不应期。 剂量：首次300mg推注 第二次150mg推注,阿托品,心动过缓 0.5-1 mg /次 q3-5min 能降低迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性， 促进房室传导，尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压。低组织灌注或合并频发室早者。 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。 (2010版CPR指南),腺苷,建议使用腺苷，因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。 必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤,钙剂,成人2.5-5ml缓慢注射。 可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌应激性。 适应症： 高血钾低血钙或钙通道阻滞剂中毒时；使用肾上腺素和碳酸氢钠之后仍末能使心跳恢复时。 如果无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症，不建议为儿童心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。,利多卡因,1_1.5mg/kg ,q10-15 min重复 同量 总量可达3mg /kg ，复跳后持续点滴2-4mg/kg 室性早搏 室速。室颤 的首选 药物。,碳酸氢钠,应用指征 心跳骤停10分钟以上, pH7.20 停跳前有代酸或高钾 孕妇心跳停止, pH7.30 血气SBE达-10mmol/L 用法:1mmoL/kg 1 mmol=5%NaHCO3 1.5ml 注意:过度通气,不宜气管内给药,血气监测.,液体治疗,血液循环停止有相对或绝对的血容量不足脑复苏措施则进一步加重低血容量。积极恢复有效循环血量是一项基本的，十分重要的任务。扩容才能维持循环稳定。 cvp在10-15cmH2O 为宜。 输液种类 晶体或胶体， 一般不输血，除非有明显的失血。,监测,实施有效监测，可及时发现问题，及时处理，提高CPCR成功率 MAP ， CVP， ECG， SpO2， PCWP， EtCO2 ， gas-analysis,监测呼出二氧化碳的建议 ： 建议在所有环境（例如，入院前、急诊科、重症 监护病房、病房、手术室）中以及在院内或医院 之间转移时，检测呼出二氧化碳（二氧化碳图或 比色法） 1）以确认新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置。 2）在实施心肺复苏过程中，在可行情况下持续监测二氧 化碳图或呼气末二氧化碳可能有助于指导治疗，特别 是可判断胸外按压的有效性,二氧化碳图波形,50 37.5 25 12.5 0,插管前,插管后,CPR,ROSC,50 37.5 25 12.5 0,1 分钟,mmHg,mmHg,Fibrillation treatment 电除颤,以一定量的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化 而处于不应期，抑制异位 兴奋灶，为正常的起搏点 重新传下冲动、恢复正常 心律和有效心搏创造条件， 从而中止室颤,现在观点 宜早除颤 只要具备除颤条件，必要时可盲目除颤。如果能在室颤发生3min内进行除颤，70%80%的病人将恢复足够灌注心率 发现室颤或心跳骤停2min内可立即除颤 心跳骤停未及时发现者，在基础生命支