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文档简介

肝衰竭 Liver Failure,定 义,多种因素引起的严重肝脏损害 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群,分 型,肝衰竭的命名国内外至今尚未获统一 急性肝衰竭 (ALF): 发病后2周内出现肝性脑病 亚急性肝衰竭(SALF): 发病后15天到24周内出现 肝性脑病或腹水 慢性肝病急性肝衰竭: 慢性失代偿(CLF):终末期肝病恶化,中期肝衰竭,II度肝性脑病,或明显腹水 有出血倾向, 20%PTA30%,早期肝衰竭,未发生肝性脑病及腹水 40%30 %,晚期肝衰竭,难治性并发症: 肝肾综合征、严重自发性出血、 严重感染、难以纠正的水电解质紊乱、 II度以上肝性脑病、脑水肿 PTA20%,临床分期,病 因,病毒性肝炎: 缺血性肝炎(休克肝) -A,B,C,D,E 化学性肝损伤 先天性代谢异常 - 药物性 - 酒精性 恶性肿瘤浸润肝脏 - 其它毒物 自身免疫性肝炎 妊娠期脂肪肝 血管异常 - Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性疾病(VOD) 急性肝静脉系统血栓形成,急性重型肝炎, , ,(中期),(早期),(晚期),亚急性重型肝炎,图. 肝组织亚大块坏死、,肝小叶结构破坏、崩解,右上角存留肝细胞肿胀,肝细胞走行紊乱,肝窦变窄,呈鹅卵石样改变,可见中央静脉(白色箭头所指)。,图.右上角肝细胞大量坏死、崩解,细胞结构消失,炎症细胞浸润,网状支架结构塌陷,里面肝实质缺如,支架呈丝网样改变。,慢性重型肝炎,图. 肝组织的细胞大量崩解消失,网状支架轻度塌陷,结构较稀松,其中肝细胞缺如,左上角靠近汇管区(白色箭头所指)尚可见少量肝组织残留。,图. 左侧是一个巨大的假小叶,边界清晰,小叶内肝索、肝窦的排列走向基本正常,炎症浸润不明显,右侧的是肝组织大块崩解,没有看到有肝组织存留,可见散在炎症细胞浸润,胆小管增生。,慢性重型肝炎,有肝硬化表现,纤维将肝脏分割成多个假小叶,可见大块的肝组织已经坏死,有大量的小胆管增生,残留的肝细胞水样变,胞浆疏松,假小叶周边可见单个核细胞浸润,图为坏死后性肝硬化表现,病理分布情况以肝坏死为主,故该病例诊断为慢性重型肝炎。,图中可见脂肪变性,假小叶内可见一汇管区(白色箭头所指),假小叶内有少量淋巴细胞。,慢性重型肝炎,在同一取材的肝组织中,其病变的分布可呈现不均一性,可以有截然不同的病理改变。提示:单点的肝穿刺活检容易因取材的部位少及取材量的不足导致病理诊断的误差。 慢性重型肝炎临床诊断与病理诊断存在不一致性。诊断为慢性重型肝炎的病例,在病理上约有51.42(18/35)诊断为活动性肝硬化,其中大部分表现为坏死后性肝硬化的特点,片中并没有看到新鲜的大块或者是亚大块的肝实质坏死,严重肝损害(Sever liver injury) 黄疸 PTA50% (注射Vit K 后) 肝性脑病 暴发性肝损害(Fulminant liver injury) 数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍,药物性肝损害的分类(3),曲格列酮导致肝衰竭,脂肪肝,肝功能正常;肝细胞脂肪性变,轻度者分布在腺泡3带,逐渐发展至全腺泡;无炎性细胞浸润 分度:肝细胞脂肪性变 30% 50% (1/31/2)-轻度 50% 70% (1/22/3)-中度 70% (2/3) -重度,脂肪性肝炎,肝细胞损害:气球样变,脂肪变性,也可嗜酸性变和凋亡, Mallory小体,巨大线粒体; 炎性浸润:小叶内炎症,早期中性粒细胞为主,后期单核细胞为主,汇管区炎症多较轻; 纤维化:肝小静脉周围和腺泡3带的肝细胞周围最明显, 肝细胞似“铁丝网”包绕,肝小静脉结缔组织套,汇管区芒状纤维; 纤维化更明显,可SG,脂肪性肝炎典型特征:中央静脉周围肝细胞脂肪性变,气球样变,Mallory小体,炎细胞浸润,细胞周围纤维化,肝细胞气球样变,酒精性脂肪性肝炎,可见肿大的线粒体,Mallory小体(免疫组化),Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479,自身免疫性肝炎(AIH),AIH临床特征,男:女1:4 有1030岁及40岁以上两个年龄高峰 绝大多数病人表现为慢性肝炎 约40以急性肝炎起病 偶有以暴发性肝衰竭起病者(8.6%10%) 对激素疗效很好,Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479 Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):625-31 Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(9):1347-53,血管系统疾病所致的肝衰竭,Budd-Chiari Syndrome,VOD,急性肝静脉系统血栓形成,肝静脉血栓形成病例60与易栓疾病有关 50%有原发性骨髓增殖性疾病 口服避孕药和妊娠是促发因素,临床表现,静脉炎综合征,肝窦压力、肝窦血液灌注 腹痛、发热,肝大且痛,急性门脉高压, 大量腹水 可伴功能性肾衰 偶有脑病和肝衰竭 转氨酶升高5倍以上,通常高于20倍 凝血因子水平显著降低,低于50%正常值,通常低于30%正常值 胆红素几天后升高,可因基础血液病或肾衰竭而极度升高,诊断和治疗要点,急性肝衰竭、肝大、腹水 超声多普勒, MRI显像 CT增强、肝静脉造影(损害肾功能)和肝活检(出血)有一定风险 肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染 局部溶栓及介入治疗 TIPS 肝移植,Wilsons disease,原因不明肝功能障碍 肝硬化 急性肝衰竭 胆红素 尿铜 AKP 血清铜蓝蛋白 急性溶血 肾功能不全 角膜K-F环,Wilsons disease,Eating wild mushrooms can poison you and your loved ones,Which one is safe to eat? Be safe and just say “no” to wild mushroom picking.,肝衰竭,肝 性 脑 病,肝 肾 综 合 症,原 发 性 腹 膜 炎,出 血,水 电 解 质 酸 碱 失 衡,血流动力学紊乱,脑水肿,肺损伤,Sepsis,DIC,肝衰竭并发症 与 MODS,肝衰竭内毒素血症发生率:92.8100% 加重肝细胞坏死 内毒素可导致多种并发症: 肾功能衰竭、消化道出 血、DIC等,内毒素血症与肝衰竭的关系,肝损害 增加感染的风险 清除功能衰竭 内毒素血症 MOF 巨噬细胞的激活 肠道渗出 组织缺氧 循环改变 细胞因子TNF,IL-1,IL-6的释放,内毒素血症,内毒素血症,肝性脑病分型,A (Acute)型 急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍 B (Bypass)型 门腔静脉分流术后 - 门体性脑病 C (Cirrhosis)型 肝硬化失代偿期,欧洲工作小组, 2002,ALF脑水肿,急性不可逆的过程 星状胶质细胞肿胀 - ICP 增高 - 脑疝 脑水肿可与 HE 同时存在, 亦可以在表现出 HE 之前单独存在 新近认为引起或加重 HE 的机制之一,肝性脑病脑水肿,谷氨酰胺假说 有机渗透性溶质 渗透性脑水肿 血脑屏障受损 炎性细胞因子 胆汁酸(表面活性剂) Na+-K+-ATP酶抑制, 主动运转障碍 脑缺血 脑血流量/动静脉氧差,肝肾综合症诊断主要标准,进行性肝功能衰竭伴门脉高压 肾小球滤过率降低 (血Cr132.6mol/L或24小时肌酐清除率132.6mol/L或24小时肌酐清除率40 ml/min), 尿蛋白5 g/L 无阻塞性尿路疾病或实质性肾损害的超声依据,International Ascites Club, 1996,肝肾综合症诊断辅助标准,尿量 血浆渗透压 尿红细胞 0/HP 血钠浓度 130 mmol/L,International Ascites Club, 1996,肝肾综合症分型,型 - 急进型 血 Cr 升高 2 倍且超过 2.5mg/dL 肌酐清除率 20 ml/min 2 周内发生, 存活多不超过 1 个月 型 - 缓进型 血Cr1.5 mg/dL 肌酐清

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