幼儿室间隔缺损术后两种机械通气撤机方法的效果比较.doc

幼儿室间隔缺损术后两种机械通气撤机方法的效果比较 作者：杨红叶，吴艳，韦靖，何静【摘要】 目的 比较幼儿室间隔缺损修补术后同步间歇指令通气(SIMV)模式撤机法与直接撤机法的效果。方法 将50例室间隔缺损修补术后行机械通气的患儿随机分为两组，观察组30例，予SIMV模式过渡撤机，对照组20例，采用直接撤机法。比较两种撤机方法的效果。结果 两组撤机时间比较差异有统计学意义（P0.01），观察组所需的时间更短，并且呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率更低（P0.05）；两组再置管率比较无统计学差异（P0.05）；撤机前后的心率、呼吸及血压的变化值比较均有统计学意义（P0.01），观察组变化幅度较小；两组撤机前后的PaO2、PaCO2及pH值的比较均无统计学差异（P0.05）。结论 在幼儿室间隔缺损修补术后，应用SIMV法撤机能够缩短呼吸机辅助的时间和降低VAP的发生率，所以效果优于直接撤机法。 【关键词】 机械通气；撤机；幼儿；先天性心脏病 【Abstract】 Objective To compare the clinical effects of two methods of mechanical ventilation withdrawal in congenital ventricular septal defect repair patients.Methods 50 congenital ventricular septal defect children with operative repair were chosen.those who weaning from mechanical ventilation by synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) were treatment group,while those who weaning from spontaneous breathing trials were control group.Results Weaning from mechanical ventilation by SIMV could save weaning time（P0.01）and reduced the incidence of ventilator associated pneumonia (VAP)（P0.05）;There was no statistical difference in reintubation rate between two groups（P0.05）.And there were a statistical difference in the changes of heart rate,respiration and blood pressure before and after the mechanical ventilation withdrawal（P0.01）,the change range of treatment group was smaller.but no difference in PaO2、PaCO2and pH（P0.05）.Conclusion weaning from mechanical ventilation with SIMV can save weaning time and reduce ventilator associated pneumonia. 【Key words】 mechanical ventilation;ventilator weaning;child;congenital heart disease由于幼儿先天性心脏病术前已存在心肺功能损害，而手术、麻醉及体外循环等会进一步加重呼吸功能障碍，故行心脏直视术后需常规运用呼吸机行机械通气。机械通气是生命支持的重要手段，但是人工气道建立的同时也增加了并发症发生的机会。研究表明，机械通气时间的延长与呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生、呼吸机依赖以及病死率密切相关1。因此，当患儿病情平稳、恢复自主呼吸能力后，选择适当的撤机方法，是减轻患儿痛苦、减少并发症的重要途径。本研究比较了二种不同撤机方法对患儿撤机结果的影响，报告如下。资料和方法1.一般资料 自2002年8月至2007年7月，在我院行体外循环心脏不停跳室间隔缺损修补术后的患儿中，选择术前通过多普勒超声心动图测得的肺动脉血流加速时间估测肺动脉压力均小于60 mmHg，术后畸形纠正满意，血容量相对充足(中心静脉压5 12 cmH2O)者共50例，随机分为两组，观察组30例，男18例，女12例，年龄22.155.18个月，体重12.122.45 kg，室间隔缺损9.813.34 mm，肺动脉压力36.246.35 mmHg，中心静脉压7.721.75 cmH2O，平均动脉压70.3712.18 mmHg，体外循环时间45.2110.40 min；对照组20例，男12例，女8例，年龄20.034.75个月，体重10.942.37 kg，室间隔缺损8.563.72 mm，肺动脉压力33.525.23 mmHg，体外循环时间40.358.21 min。两组患儿的一般资料比较均无显著性差异（P0.05），具有可比性。 2.方法 所有患儿均在全麻低温体外循环下手术,术后带气管插管转入监护室，选择使用PB 840、Drager 呼吸机，机械通气方式有：同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)、呼气末正压通气（PEEP）。 （1）撤机指征 意识清楚，生命征正常，咳嗽和主动排痰能力完备，气道通畅，肺部分泌物减少，痰稀薄，咳嗽反射存在，呼吸肌力量恢复较好；血流动力学稳定，尿量正常；自主呼吸平稳，潮气量(VT)35 ml/kg(理想体重)，浅快呼吸指数(RR/VT)(次min-1L-1)80提示易于撤机，若为80105，需谨慎撤机，大于105则提示难于撤机2,3；在吸入氧浓度40%50%、PEEP5 cmH2O条件下，PaO2 60 mmHg，PaO2/FiO2 150300，呼吸机显示气道压力25 cmH2O。 （2）撤机方式 观察组采用同步间歇指令通气(SIMV)过渡撤机。当间歇指令通气（IMV）次数减至 510次/min，如病情平稳，510 min后复查血气分析，结果正常即可拔除气管插管。对照组采用直接撤机法撤机。直接脱机法为直接从不同机械通气模式脱机，鼻导管插于气管导管内、外1/41/3处，FiO24045%，观察12小时后，如患儿病情稳定，血气分析正常，即可拔除气管插管。在不同方法撤机前后30 min，监测并记录患者的呼吸频率、心率、平均动脉压、动脉血气分析的结果、总撤机时间及再置管率。 （3）撤机失败的判定 撤离呼吸机后48 h内患儿出现呼吸窘迫，血气分析显示呼吸性酸中毒和低氧血症，自主呼吸不能满足自身气体交换，需要重新插管呼吸机机械通气者即为撤机失败。 （4）呼吸机相关性肺炎的诊断标准 根据中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南：气管插管并行呼吸机治疗48 h后，出现发热，白细胞升高，胸部线检查显示肺部有新增或扩大阴影4。 3.统计学分析 采用SPSS 11.0对数据进行统计学处理。计量资料以-s表示，组间比较计数资料采用2检验，计量资料采用t检验。结果1.两组动脉血气分析的比较 两组内撤机前及撤机后30 min的PaO2、PaCO2及pH值的比较均无统计学差异（P均0.05），撤机后组间PaO2、PaCO2及pH值比较亦无显著性差异（P均0.05），见表1。表1 两组撤机前后动脉血气分析的比较（略）注：组内撤机前后比较，P均0.05，撤机后组间比较，P均0.05 2.两种撤机前后呼吸循环变化的比较 两组心率、呼吸及血压的变化值比较均有统计学意义（P均0.01），观察组心率、呼吸及血压的变化幅度较小，见表2。表2 两组撤机前后呼吸循环指标变化值的比较（略）3.两组撤机时间及并发症的比较 观察组撤机时间显著短于对照组（P0.01），VAP发生率显著减少（P0.05）；两组的再置管率无统计学差异（P0.05），见表3。表3 两组撤机时间及并发症的比较（略）讨论1.撤机的概念及意义 撤机是患者和呼吸机之间的一个动态变化的过程，即通过逐步减少机械通气支持的水平，要求患者承担更多的呼吸做功，最终将呼吸做功完全从呼吸机转移到患者身上，从而达到完全脱离呼吸机的目的。目前把降低呼吸机支持条件到完全脱机的全部过程理解为撤机5。医生应积极评估患者情况，考虑能否撤机。尽早撤机可显著减少各种机械通气的并发症，如呼吸机相关性肺炎、气压伤容积伤、呼吸肌萎缩等，减少患者痛苦，提高抢救成功率，缩短患者留住监护室和住院的时间，节约医疗经费。因此，如何决定恰当的脱机时间，应用何种撤机方法让患者顺利完成从机械通气向完全无辅助的自主呼吸过渡，是非常重要的。 2.两种撤机方式的优缺点 SIMV允许患儿在机械指令通气之间出现自主呼吸，其优势在于能提供很大范围(100%0%)的机械通气支持水平，并且具有容量监测和报警装置，血流动力学影响较小，心功能不全患儿较易耐受。SIMV最初的设计目的就是让呼吸肌在机械通气时休息，而在自主呼吸时工作。从理论上讲，这有助于在撤机过程中机械辅助通气到自主呼吸的平稳过渡，同时当机械呼吸频率较低时，可以减少呼吸性碱中毒发生的可能性。SIMV的问题是由于自主呼吸时不提供通气辅助功以开启吸气按需阀，呼吸管道回路和内源性人工气道增加了呼吸阻力以及湿化器的应用，这都增加了呼吸做功6，7。应用直接脱机法较简单方便，不需要消耗额外呼吸功以开启通气机的按需阀。当从容量控制模式直接脱机时，可以在脱机前设置适当的通气条件以确保有效的呼吸肌休息。通过逐步脱机可达到锻炼呼吸肌的功能，有利于尽早脱机，并且患者经过一定的通气后，各项指标可逐渐恢复正常，一般可承受直接脱机。此种方法的缺点是没有容量监测及报警装置，需严密观察患者的自主呼吸情况，血流动力学情况，监测动脉血气分析。另外，鼻导管插于气管插管给氧时，气管插管管腔与外界空气接触，气体不经滤过和湿化而直接进入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的概率。 3.两组撤机时间的比较及出现差异的原因 应用SIMV方法进行脱机的患儿平均撤机时间较直接脱机法时间短（P0.01），其原因主要是在应用SIMV方法脱机时，因患儿年龄小、能量储备少，伤口疼痛及恐惧易引起烦躁而无法配合撤机过程，如果调节指令通气频率及通气指标的时间间隔过长，容易引起人机对抗，呼吸功消耗增加而导致呼吸肌疲劳，反而抑制患儿的自主呼吸；缩短调节指令通气频率及通气指标的时间间隔，易得到患儿配合，如条件符合撤机指征便可撤机拔除气管插管，缩短撤机时间，患儿感觉相对舒适。而应用直接脱机法的最初3060 min内易出现心率加快，血压轻度增高，呼吸频率增快，虽然大部分患儿经过短暂的适应后可逐渐恢复正常，但导致撤机过程观察时间较长，撤机时间延长。 4.两组撤机后动脉血气分析及再置管率的比较 从结果看，两组撤机后动脉血气分析中PaO2、PaCO2及pH值的变化情况并无明显差异（P均0.05），而应用SIMV法较直接撤机法再置管率下降，相对较为安全，但尚缺乏统计学支持（P0.01）。二者的区别可能是因为SIMV法在撤机时，随着患者自主呼吸功能的恢复，逐渐减少通气频率，使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少，自主呼吸成分逐渐增加，直至过渡到完全自主呼吸，是一种逐步过渡的较为平稳的技术。 5.两组VAP发生率的比较 VAP是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气、拔除人工气道、在48h内发生的肺实质的感染性炎症。VAP是机械通气常见的并发症,其发病率为18%60%，病死率为30%56%8。人工气道建立后，气体不经上呼吸道的滤过和湿化而直接进入下呼吸道，破坏呼吸道正常的解剖及防御功能，刺激上呼吸道，导致分泌物增多，并在声门与套囊之间积聚，有利于细菌生长繁殖，分泌物经气管内壁和导管气囊之间的间隙进入下呼吸道，增加了感染的机会。幼儿气道相对狭窄，弹性纤维及肌肉发育不完善，管壁易变形及塌陷，黏膜柔嫩，血管丰富及纤毛运动差，更容易发生感染。在本研究中，应用SIMV法撤机较直接撤机法VAP发生率低，原因可能有：直接撤机法气管插管管腔与外界空气接触，气体不经滤过和湿化而直接进入下呼吸道，增加了下呼吸道感染的概率；应用SIMV法撤机时间相对较短。目前已有研究表明，机械通气时间的延长与呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生、呼吸机依赖密切相关1,9，应用时间越长，VAP的发生率越高，病死率也越高10。 总之，在本研究中，应用SIMV法较直接撤机法撤机时间短，VAP发生率下降，再置管率也较低，运用在幼儿先天性心脏病术后撤机过程中具有一定优势。但在临床工作中，还是需要从患者的实际病情出发，选择适当的撤机模式，使患者能够及早安全脱离呼吸机。【参考文献】 1Ely EW，Baker AM，Evans GW，et al.The cost of respiratory care in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary diseaseJ.Crit Care Med，2000，28:408-413.2Esteban A，Frutos F，Tobin MJ，et al.A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilationJ.N Engl Med， 1995，332:345-350.3王 辰，詹庆元. 机械通气撤离的时机与方法J.中华医学杂志，2001，81 (16):1022-1024.4俞森洋.现代机械通气的理论和实践M.北京: 中国协和医科大学出版社，2000，458-554.5Chao DC，Scheinhorn DJ. Weaning from ventilationJ.Crit Care Clin，1998，14(4): 799-816.6Imsand C，Feihl F，Perret C，et al.Regulation of inspiratory neur- omuscular outp