母婴保健技术服务执业许可.doc

母婴保健技术服务执业许可校验申请书产前诊断项目申请单位 法定代表人（主要负责人） 申请日期： 年 月 日登记号广东省卫生计生委2013年12月填 写 说 明 一、此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可校验专用。二、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。三、法人代表：医疗保健机构法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人。四、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 五、本申请书应附如下资料： 1、母婴保健技术服务执业许可证； 2、工作报告：（1）管理情况，包括组织机构（人员、设备、场所）运作情况、常规制度执行情况、对产前筛查机构技术指导和质量控制情况等；（2）质量情况，包括年度质量自查报告、质量检查报告等资料，以及质量分析报告等；（3）服务情况，包括服务项目、服务人群范围、服务数量和成本效益分析等；） 六、申请方式：1）网络在线提交申报，须如实、完整填写申请书，盖章页须提交扫描件，同时提交第1项的扫描件、第2项电子版；在现场评审时提交原件查验，交评审组6份纸质复印件，1份完整申报材料的扫描电子版。2）书面纸质提交：可以通过邮寄提交纸质申报材料6份、刻录完整申报材料的扫描电子版的光盘1份。本申请书及所要求附件左侧订成册，一式6份（1份原件），复印时请用A4纸，并附提交材料文件目录。申请单位名称类别妇幼保健院（ ） 综合医院（ ） 专科医院（ ）其它：（请注明 ）单位地址邮编联系电话传 真法人代表联系电话变动情况 与当初批准时相比，无任何变动与当初批准时相比，在 、 、 、 、方面有变动，具体见下表。人员 变动情况项目总负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号电话产前诊断服务项目遗传咨询 医学影像 生化免疫细胞遗传 分子遗传 健康教育专职 兼职合格证有，无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训简述：人员变动情况遗传咨询负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：医学影像负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：生化免疫负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：细胞遗传负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：人员变动情况（续）分子遗传负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：健康教育负责人姓名性别出生年月学历职称职务执业范围专长身份证号产前诊断服务专职 兼职有无取得产前诊断的母婴保健技术考核合格证有 无何时何地开始从事产前诊断工作：专业工作及培训情况简述：其他人员姓名年龄学历职称专长承担何种产前诊断技术项目有无该项目合格证专职/兼职专业培训时间、地点场所变动情况遗传咨询门诊诊室 平方米卫生标准 类独立候诊室 平方米卫生标准 类检查室 平方米卫生标准 类超声影像检查室诊室 平方米卫生标准 类诊室 平方米卫生标准 类生化免疫实验室检验室 平方米卫生标准 类生化免疫室 平方米卫生标准 类细胞遗传实验小手术室 平方米卫生标准 类接种培养室 平方米卫生标准 类标本置备室 平方米卫生标准 类实验室 平方米卫生标准 类暗室 平方米卫生标准 类洗涤室 平方米卫生标准 类分子诊断实验室试剂贮存/准备室 平方米卫生标准 类样本制备室 平方米卫生标准 类核酸扩增室 平方米卫生标准 类核酸产物分析室 平方米卫生标准 类其他产科门诊室 平方米卫生标准 类宣教室 平方米卫生标准 类设备配置变动情况名称有（数量）B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站（图文管理系统）细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照像设备超净工作台二氧化碳培养箱普通离心机恒温干燥箱自动纯水蒸馏器恒温水浴箱普通电冰箱倒置显微镜附显微照像设备荧光显微镜分析天平恒温培养室普通天平生化免疫室紫外分光光度计荧光分光光度计酶标仪PH计半自动分析仪电泳仪其他计算机网络组织变动情况新增协作机构名称退出协作机构名称以往开展此项工作情况审批日期产前诊断年均例数其中产前筛查机构年均转送例数因产前诊断而终止妊娠年均例数产后随访年均例数工作流程图（如有变化，请描述）：医疗机构伦理委员会意见：负责人： 年 月 日医疗机构意见：负责人： 公章 年 月 日卫生计生行政主管部门签署意见：负责人： 公章 年 月 日省级专家组评审意见： 专家组签字： 年 月 日省级卫生计生行政部门审批意见初审人员意见 负责人： 年 月 日主管处室意见 负责人： 年 月 日主管委领导意见 负责人： 年 月 日核准登记事项登记号 医疗保健机构类别名称地址 邮编 法定代表人（主要负责人）所有制形式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目 核